广州城乡居民大病医疗保险采购需求

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1、广州市城乡居民大病医疗保险采购需求一、项目概况为进一步完善广州市社会医疗保障体系，逐步提高城乡居民大病基本医疗保障水平，根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）及《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤办函〔2016〕85号）精神，广州市制定《广州市城乡居民大病医疗保险办法》（穗府办规〔2017〕23号，以下简称《办法》）。根据国家及省要求，大病保险拟委托商业保险公司承办。采购人将按照《中华人民共和国政府采购法》的采购方式和程序，利用

2、政府统一的招标平台，委托符合要求的商业保险机构进行承办，服务期3年。由采购人作为投保人，与中标的商业保险机构签订合同，在合同中明确双方权利和义务。中标的商业保险机构作为保险人，负责承保，按照《办法》规定及双方签订的合同条款向采购人、被保险人履行保险责任。凡参加广州市城乡居民社会医疗保险并正常缴费的人员均为被保险人。合同严格规定商业保险参与服务管理的范围，双方按照法律法规以及合同规定开展相关工作。采购人同时建立健全对商业保险机构承办大病保险的服务质量评估机制以及退出机制，并加强检查，组织对大病保险资金定期检查，确保专款专用。二、大病保险保障对象已参加广州市城乡居民社会医疗保险的全体人员

3、，约470万人。三、资金来源、保费标准及划拨方式10大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，实行全市统筹；具体保费标准按公开招标的结果（精确到小数点后两位）确定。（一）2018年保费标准：报价应≤人民币39元/人·年，如保费标准低于人民币36.66元/人·年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。（二）2019年保费标准：报价应≤人民币26元/人·年，如保费标准低于人民币24.44元/人·年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。（三）2020年保费标准：报价应≤人民币31元/人·年，如保费标准低于人民币29.14元/人·年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。每个保险年

4、度大病保险资金根据保费标准及采购人确定的当保险年度参加并缴纳广州市城乡居民社会医疗保险费的参保人数确定，并由采购人按合同约定分期划拨至中标供应商。四、保险年度被保险人在享受城乡居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇，享受大病保险待遇的时间与享受城乡居民医保待遇的时间一致。五、服务期限服务期限：2018年1月1日至2020年12月31日。期间如广州市社会医疗保险政策或是相关的上位法律政策有重大调整，影响到本合同实施的，甲方可根据情况单方面终止合同。六、待遇保障范围按照《广州市城乡居民大病医疗保险办法》（穗府办规〔2017〕2310号）第七条规定向被保险人支付大病保险待遇。七、运作模式及基

5、金管理中标供应商以合同形式承办大病保险，按大病保险政策支付参保人员待遇，承担经营风险。中标供应商要对收到的大病保险资金实行专户管理，单独建账，单独核算，专款专用，不得挪作他用和非法侵占，根据采购人要求提供大病保险相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计。八、对投标人的要求（一）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；★投标人2015年以来连续三年未受到当地监管部门重大处罚（须提供当地保监部门开具的相关证明材料）。（二）具有建设与社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。（三）具备大病保险信息

6、系统的运维管理能力；具备必需的硬件设备；具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力。九、就医管理涉及被保险人就医管理、医疗费用结算支付、纳入大病保险理赔责任范围内医疗费用核定及定点医疗机构管理等办法，中标供应商要按照《广州市社会医疗保险条例》和广州市社会医疗保险有关规定执行。十、理赔结算根据国家“一站式”10即时结算服务要求，大病保险要加强与城乡居民基本医疗保险经办服务的衔接，大病医疗保险应在本统筹区内定点医疗机构实现即时记账结算。参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中应当由大病保险资金支付的部分，由采购人与基本医疗保险医疗费用同步审核。中标供应商在接收到采购人

7、发出的大病医疗费拨付汇总数据后3个工作日内完成向定点医疗机构或参保人员的拨付工作，拨付后2工作日内将拨付结果反馈采购人。十一、费用清算管理承办大病保险的盈利率和亏损率应控制在4%到6%之间（取整数），具体数值按公开招标的结果确定。盈利率、亏损率计算公式为：（大病保险资金总额-大病保险医疗待遇支出）/大病保险资金总额。★投标人报出的盈利率、亏损率须大于等于4%且小于等于6%，必须为唯一的数值，不得采用区间报价（如5%-6%）。大病保险每个年度结束后8个月内，