重症患者误吸的风险评估2013.11.5讲课lv

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1、重庆市第三人民医院重症医学科唐晓铃危重患者误吸风险评估内容12ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.13误吸的概述误吸的监测与护理误吸患者的病例分析一、误吸的概念定义：误吸指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（分泌物或血液）进入到声门以下的气道，而不是象正常一样食团随着吞咽动作顺利进入食管。不伴有咳嗽的误吸，误吸量小于1ml。隐性误吸伴有咳嗽的误吸，称显性误吸。发生时，患者首发症状为剧烈咳嗽、血氧下降、呼吸困难。

2、显性误吸误吸导致剧烈呛咳肺部感染气道梗阻急性左心衰急性呼吸衰竭窒息、死亡回顾吞咽的过程正常吞咽：是复杂协调的神经肌肉运动过程，受大脑支配，需口、咽、食物共同参与，其中任何一个部位的机能障碍可导致误吸。分3期:用吞咽将食物送至咽部食物通过咽部引起反射动作食物通过食管，并经过食管蠕动将食团推入胃内随意期反射期蠕动期ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.防范误吸发生认识误吸是风险：风险是可能发生的危险或遭受伤害的可能性。2.做好风险管理，创造

3、安全的治疗环境3.误吸风险管理的程序管理质控小组确定不良事件建立安全制度操作标准急救流程预警流程呈报分析流程规范护士行为实施控制、督查操作行为评价、分析、警示、修正入院评估高危人群误吸护理流程的制定执行护理指南定期评价发生误吸采取急救呈报不良事件组织分析防范依据指南修订二、误吸的监测与护理误吸的危险因素2.误吸的评估与监测3.误吸的急救与护理1.误吸的危险因素流行病学研究表明:1.包括隐性误吸在内，正常人睡眠中可能有45%发生误吸，有意识障碍者高达70%2.老龄患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的误吸，即隐性误吸。误吸导致老年人吸入性肺炎死亡率高

4、达40%-60%误吸的危险因素1)老年人误吸的危险因素AddYourTextinhere2)疾病的危险因素AddYourTextinhere3)医源性因素1）老年人误吸的危险因素组织结构衰老及功能减退a.老年人的口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变，粘膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱。b.老年人消化吸收功能减退，部分慢性病老人长期卧床，使得其胃排空延迟，腹胀、咳嗽时引起呕吐而发生食物返流误吸。2）疾病的危险因素手术麻醉患者神经系统疾病呼吸系统疾病糖尿病（3）医源性因素意识障碍气管切开与机

5、械通气鼻饲患者体位不当镇静药物的应用鼻饲喂养意识障碍患者易出现张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空延迟、体位各种调节能力丧失，容易导致咽喉部分泌物及胃内容物返流引起误吸机械通气持续机械通气时，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误吸。同时，机械通气可增加腹压，易导致胃内容物反流而致误吸患者体位因素a.资料显示：患者床头抬高角度不足22.7°。其中77.7%为仰卧位，12.23%、9.83%分别为左侧与右侧卧位。b.持续性后仰或平卧、床头角度过低均会增加误吸的机会。床头角度30-45°的半卧位是减少反流的最佳体位c.脑功

6、能损伤患者应给予20~30°的卧位，既可以促进脑血流，减轻脑水肿的发生，同时防止胃内容物返流、误吸镇静药物的应用大量镇静药物的应用，容易引起胃肠道蠕动减慢，导致胃内残留量增多，引起误吸。鼻饲喂养置入鼻饲管使食管下括约肌关闭受阻，引起胃食管返流后误吸；传统的鼻饲喂养方法易引起误吸2.误吸的评估与监测一般状态的评估（老年人）a.询问老年人的年龄、性别b.了解既往慢性病史、有无误吸史c.观察进食状态及表情、面色和行动的变化d.生活习惯及自理能力：了解难咽食物的种类，假牙是否合适及口腔的卫生状态，以判断其发生误吸的可能性e.照顾者能力评定卒中患者吞咽困

7、难的评估金标准电视透视检查：不仅能够发现吞咽异常，而且能显示造成吞咽困难的结构和功能异常的原因a.吞咽困难：当支配吞咽运动的神经、肌肉、及口腔、咽、喉等处病变时，可造成吞咽运动障碍。b.特征:不能安全的把食物从口运送到胃而误吸。c.文献：卒中患者中有45%发生吞咽困难D.发病6个月清醒的卒中患者吞咽正常者吞咽困难者死亡率10%33%e.预测误吸的临床指征：咀嚼不能、食团形成差、吞咽启动延迟、构音障碍、口腔唾液积聚、自主咳嗽减弱、吞咽之后的咳嗽、声音改变、咽反射异常等洼田饮水试验洼田饮水试验级别评定标准I级能不呛的1次饮下30ml温水II级分2次

8、以上，能不呛的饮下III级能1次饮下，但有呛咳IV级分2次以上饮下，有呛咳V级屡屡呛咳，不能全部咽下判定标准①正常：1级，5秒之内；②可疑：1级，5秒