胃食管反流病诊治指南-(1)

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1、胃食管反流病（GERD）Gastroesophagealreflexdisease定义发病机制临床表现诊断治疗几个相关的问题GERD定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症反流症状引起患者不适是GERD诊断的关键不适症状(troublesomesymptom)反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断GERD流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适轻度症状在1周中≥2天中度、重度症状在1周中≥1天在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己

2、来决定GERD的疾病谱组成反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)内镜下可见食管远段黏膜破损可以并发食管溃疡、狭窄和出血按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D四级反流性食管炎A级食管粘膜破损长径＜0.5cm反流性食管炎B级食管粘膜破损长径＞0.5cm，但病灶间无融合反流性食管炎C级食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁，＜食管周径75%反流性食管炎D级食管粘膜破损融合，且范围＞75％的食管壁非糜烂性反流病（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫内镜阴性反流病存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损最常

3、见，约占GERD的70%Barrett食管组织学：食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。发展为食管腺癌的危险性增加。抗反流屏障下食管括约肌(LES)TLESR低张LESH+andLES膈肌角膈食管韧带His角食管清除能力蠕动重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障胃排空HClPepsinPancreaticenzymesGERD发病机制食道下端括约肌（loweresophagealsphincter,LES）食管末端的3～4cm长的环形肌束正常人休息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩

4、GERD患者食管下括约肌松弛一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁影响LES压力降低的因素激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)NERD的发病机制食道高敏感性食道上皮间隙增宽食道持续收缩临床表现GERD的主要症状是烧心、反酸、胸骨后疼痛；反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉；烧心是指胸骨后烧灼感；其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种:：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。并发症食道腺癌食道狭窄食道溃疡GERD是胃内容物反流导致的不

5、适症状和/或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征食管损伤综合征可能相关明确相关典型反流症状反流相关胸痛反流性食管炎反流性食管狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20诊断内镜诊断PPI试验24hpH监测食道测压食道滴酸试验其他内镜检查反流性或糜烂性食管炎最准确的方法诊断Barrett食管食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法反流性食管炎内镜下LA分型LA-ALA-BLA-CLA-DPPI试验适应症：拟诊患者不愿或不能

6、接受内镜检查；拟诊患者内镜检查阴性；怀疑反流相关的食管外症状患者；*PPI试验对第②、③种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。PPI试验诊断方法：建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周。服药后症状明显改善,考虑为与酸相关的GERD服药后症状无明显改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物诱发30-80%无反流24h食道pH监测有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况提高反流检测的

7、敏感性：无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测24小时pH监测结果24hpH＜4的次数（＜3.45）24hpH＜4超过5min的反流次数(＜47)pH＜4的最长时间(＜19.8min)24h内pH＜4的时间(总、立位、卧位)症状指数（≥50％）(与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比)DeMeester积分（总分＞14.72）正常食管24小时pH监测图生理性反流：24小时反流＜50次，食管内pH＜4.0的总时间＜1小时。GERD患者24小时pH监测－反流与烧心同步病理性反流：