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1、步玉如辨治便秘经验拾萃论文..【关键词】名医经验;步玉如;便秘;中医疗法步玉如教授为中国中医科学院西苑医院主任医师、全国第一批老中医专家学术经验继承人导师,从医50余年,学验俱丰,尤对便秘的治疗有独特风格和经验。笔者有幸侍诊左右,耳濡目染,略有所得,现不揣浅陋,举述验案几则,以飨同道。1气虚型张洁古认为：“实秘者,秘物也,虚秘者,秘气也。”统之或由中气不足,推运无力而导致气虚便秘,..以老年患者多见。临床表现为虽有便意,但排便困难,用力努挣,便后乏力,粪便不干结,体质虚弱,面白神疲,肢倦懒言,舌淡,或舌体胖大,苔白,脉弱。治以益气健脾。步老治疗气虚便秘常重用生白
2、术,每剂必大剂量用生白术45g,且与枳实相伍,先补其虚,后行其滞,配归、芍之养血;麻仁、肉苁蓉之润燥以治本;厚朴行气;酒大黄缓降,不后下以免其致泻伤中。步老认为,生白术既能燥湿健脾,复能缓脾生津,“利腰脐间血”,生白术15g健脾利湿,30g以上就有很强的通便作用。另外,还加用威灵仙,因其能“宣通五脏,去腹内冷滞,心腹痰水”,通气利脏腑以治标,对胸腹不利、脏腑不通之证皆有良效。案例1：患者,男,66岁,退休干部,1992年5月12日就诊。主诉便秘多年,三五日一行,排便困难,用力努挣,便后乏力,粪便不干结,曾间断服用多种泻药,效果不佳,体质虚弱,面白神疲,肢倦懒言,
3、舌淡,苔白,舌体胖大,脉弱。中医辨证为气虚便秘。治以益气健脾。拟方：生白术45g,枳实10g,威灵仙15g,金银花12g,当归20g,白芍12g,火麻仁20g,肉苁蓉20g,厚朴10g,酒大黄10g,芒硝(冲服)3g。水煎服,每日1剂。随证加减20余剂后,大便基本正常,每日一行。守方继用10余剂后,多年沉疴,一举而愈。按：本案重用生白术以“利腰脐间血”,且与枳实相伍先补其虚,后行其滞;佐以威灵仙通气利脏腑以治其标;配金银花清脏腑之毒热而不伤其正。本案患者因大便数日不下,燥热明显,故可加芒硝冲服,但得便下即止,不可过量。全方诸药配合,丝丝入扣。步老治气虚便秘,不用
4、党参、黄芪,而重用生白术,配枳实,佐威灵仙,用法独到,疗效显著。2气滞型本型患者多因情志不舒,肝气郁结,升降失常而导致腑气不通,气滞便秘。临床表现为大便干结,肛门坠胀,欲便不得出,或便而不畅,排便之后犹有便意,肠鸣矢气,腹中胀痛,胸胁满闷,嗳气频繁,饮食减少,情志不舒,舌苔薄腻,脉弦。治以疏肝解郁、理气导滞。常用枳术丸合四逆散加减。步老认为,肝主疏泄,为升降之枢纽,气机得畅,胃气能和,肠腑得通,则便秘自除。案例2：患者,女,44岁,工人,1992年5月18日就诊。主诉：近半年来,便秘严重,3日一行,大便干结,肛门坠胀,欲便不得出,腹中胀痛,胸胁满闷,嗳气,急躁易
5、怒,曾服用通便灵、番泻叶茶、果导片等,效不佳。步老据证辨为气滞便秘。治以疏肝解郁、理气导滞。拟方：柴胡12g,枳实10g,白芍12g,甘草3g,生白术45g,决明子12g,肉苁蓉20g,威灵仙15g,槟榔10g,厚朴10g,柿蒂6g。每日1剂,水煎服。7剂后,患者大便每日1次,腹胀消失,自我感觉良好,守方继服月余,大便正常,每日1行。按：本案用柴胡与白芍配伍疏肝理气,取土得木而达之意。步老治疗气滞便秘,除用常规理气外,还喜用决明子和槟榔。决明子性平、味微苦,入肝经,功擅润肠通便清热,对肝气郁结型便秘,用之疗效甚佳;槟榔入脾、胃、大肠经,善降气消积导滞,宣利五脏,
6、除一切风,下一切气。全方诸药相配,共奏疏肝解郁、理气导滞之功。此外,因槟榔耗气,年老体弱者慎用;而决明子入肝经,老年便秘合并高血压患者尤宜。3血瘀型本型患者多因工作、社会、家庭压力较大,情志不畅,思虑过多,气郁则血瘀。临床表现为大便干结如羊粪状,腹中胀痛,肌肤甲错,舌质淡黯、边有瘀斑,脉细或涩。治以行气活血、润肠通便,常用润腑通幽丸加减。步老认为,脾虚为便秘之本,气为血之帅,脾虚则气血生化乏源,气推动血液运行的力量减弱,血液运行不畅则为血瘀,气血互为因果,血瘀加重腑气不通。案例3：患者,女,36岁,1992年3月28日就诊。便秘近3个月来,每周1次,半年前因婚变
7、,情志不畅,大便干结如羊粪状,腹中胀痛,痛经,月经瘀血较重,肌肤甲错,舌质淡黯、边有瘀斑,脉涩。步老据证辨为血瘀便秘。治以行气活血、润肠通便。拟方润腑通幽丸加减：当归20g,熟地黄30g,川芎10g,桃仁15g,丹参20g,瓜蒌仁20g,火麻仁15g,郁李仁12g,厚朴10g,枳实10g,肉苁蓉30g,生白术30g,紫菀10g。每日1剂,水煎服。服药7剂后,症状明显改善,守上方加减继服30余剂,大便如常,精神愉快,痛经消失,月经正常。按：本案重用桃红四物活血化瘀。方中桃仁性平,味苦、甘,通润大便、破蓄血;丹参兼有安神、益气之功效;火麻仁、郁李仁、肉苁蓉润燥滑肠;
8、厚朴、枳实行气消导;紫菀
