预防跌倒坠床的风险评估及干预

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1、预防跌倒/坠床的风险评估及干预主要内容跌倒的概况跌倒护理评估单的使用细则评估中的要求及常见问题干预的措施掌握知晓跌倒处置报告流程一、跌倒概况——定义跌倒是指由一个平面到另一个平面的跌落，有时是身体部分的对抗导致的跌倒。按照国际疾病分类(ICD210)对跌倒的分类包括以下两类:①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。坠床是指患者由床上跌落，跌倒从广义上包括了坠床。通常情况下，急性病事件的发生（中风、癫痫)或意外的环境危害（比如，移动物体的跌落或击中）不考虑为跌倒。一、跌倒概况——摔倒的生理后果疼痛瘀伤脑创伤骨拆死亡4一、跌倒概

2、况——跌倒心理后果-害怕再次跌倒-身体活动受限-犹豫是否外出-依赖亲属-生活质量进一步下降-需要照顾增加一、跌倒概况——跌倒危险因素患者内部因素：疾病：脑梗塞后遗留肢体偏瘫、重症肌无力、帕金森等老化：肌力、协调力、骨骼构建、视力、听力等下降症状：头晕、体位性低血压、偏瘫、发热、虚弱、尿频等药物：镇静、镇痛等步态及认知一、跌倒概况——跌倒危险因素外部因素：危险活动杂乱损坏不合适的照明地板滑鞋滑衣裤长床凳过矮或过高轮椅及车床不合适等多重因子间有加成相互作用，当危险因子越多时跌倒的危险便越大二、跌倒风险评估单——MORSE和Hendrich

3、量表患者曾在3个月内跌倒没有=0;有=25常见症状：眩晕、头晕、尿频等没有=0；有=15使用助行器没有需要=0；完全卧床=0；护士扶持=0；拐杖/手杖=15；四角叉=15；依扶家具=30常见易跌倒药物：镇静、催眠没有=0；有=20步态正常=0；卧床=0；轮椅代步=0；软弱及不稳定=10；失调及不平衡=20精神状态了解自己能力=0；忘记自己限制=15二、跌倒评估单的使用细则目的1动态评估住院患者的跌倒风险因素，有效预防跌倒事件发生。2针对患者进行个体化的预防跌倒护理，降低跌倒发生率及减轻跌倒后果。二、跌倒评估单的使用细则二、对象：1）患

4、者大于65岁2、患者年龄小于65岁，但跌倒评估单评估项目中有一项以上阳性，须启用此单；二、跌倒评估单的使用细则评估结果的分值判断：低风险：0-24分中风险：25-45高风险：>45二、跌倒评估单的使用细则跌倒评估的要求1、所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记录于首次护理记录单2、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以及服用镇静、利尿药、催眠药物等有跌倒高风险因素的患者，启用《东莞市人民医院跌倒护理单》，按跌倒护理单内容进行风险评估并记录。二、跌倒评估单的使用细则3、评估值为≤45分，须连续评估3天，以后每周至少评估一次；4、＞45分

5、时，护士须每天评估一次，每周至少三级护理查房一次；在床头张贴“防跌倒.高危”提示，在临时护嘱开立“跌倒高风险”5、患者跌倒风险因素变化时需及时动态的评估二、跌倒评估单的使用细则6、当年龄＞65岁患者，即使跌倒评分为0分，也需启用跌倒护理单，＜65岁可不启用。7、当跌倒评估风险值大于0分，但患者无任何活动能力，可暂停使用跌倒护理单。二、跌倒评估单的使用细则1、跌倒史的评估：主要是指近3个月内发生的跌倒事件，如该项评估为阳性，则为25分，并需关注：1）发生跌倒的地点：室内还是室外；2）发生时的行为：是在行走过程中跌倒还是在体位转移过程中跌

6、倒；3）发生频次：跌倒事件发生了一次还是多次；4）发生跌倒事件之前、之后的情形等都必须详细了解。二、跌倒评估单的使用细则常见的症状、体征问题：（存在任何一项给15分）很多护士容易忽略以下症状：虚弱、头晕、体位性低血压营养不良、发热夜尿频（夜尿大于2次）疼痛（特别是下肢关节痛）建议：关注患者的症状体征与跌倒的关系二、跌倒评估单的使用细则使用助行器的评估：（使用助行器15分，扶家具30分）容易忽略以下问题：案例1：病人因入院紧急，未带助行器案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平时扶家具或扶墙，而未深入的评

7、估案例4：有助行器，不使用或使用不当建议：询问需关注患者在家的行为需使用助行器的，指导正确的使用二、跌倒评估单的使用细则患者使用药物的问题：有使用以下药物等给20分护士对药物的副作用不明确以下药物易引起头晕、体位性低血压、步态不稳等症状而跌倒：胆碱药：美多巴等镇静药：安定、氯硝安定等降压药：速尿、地平类等降糖类：胰岛素、阿卡波糖类、二甲双胍类二、跌倒评估单的使用细则精神状态;对“忘记自己的限制=15分”的理解不一样案例1：护士告知您头晕得厉害，需卧床休息，以防跌倒，当护士走后，患者自行起床去厕所而跌倒建议：对依从性差的患者，视为忘记自

8、己限制（当您评估患者无独自活动能力，但患者认为有，并付出行动的）另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记自己限制二、跌倒评估单的使用细则测试步态，常用有四种平衡测评工具多方向伸展测试(MDRT)功能性伸展测试单腿平衡测试计时