北京新版医疗不良事件培训

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1、医疗安全不良事件如何分析处理承德市中心医院程瑞年电话139324681202016.11.13于北京1、定义2、范围。3、等级医院评审核心条款——一票否决。4、上报范围。5、上报流程。（包括网络直报的流程）6、上报原则。7、监管机制。8、奖励机制。9、事件管理小组及负责人。10事件上报内容及要求情况。培训。如何看待一医疗不良事件定义（一）定义：医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。可分为两种1

2、、医疗不良事件（medicaladverseevent）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、潜在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。二意义目的---医疗安全无小事哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭

3、受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。医疗安全（不良）事件报告目的主动报告不良事件完善医院管理体系、运行机制与规章制度学习借鉴，避免同类型事件发生及时发现医疗过程中存在的安全隐患增强工作人员风险防范意识1999年美国相关调查表明其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）医疗差错、事故发生率重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件三等级医院评审核心条款评审标准评审要点3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，

4、并让医务人员充分了解。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100

5、%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。四报告范围（一）大体范围1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。（二）具体医疗不良事件（一）病人辨识事

6、件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。（二）治疗、检查或手术后异物留置体内。（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（八）压疮、坠床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。（二）医疗安全不良具体事件（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真

7、导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。（十三）检查、治疗或手术后神经受损。（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。（二）医疗安全不良具体事件（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住

8、院。（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。（二十三）医疗器