辐射安全与防护工作自查表

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1、辐射安全与防护工作自查表填表日期：年月日单位名称法人单位地址邮编辐射安全负责人联系电话联系人联系电话持有密封放射源数量枚使用射线装置数量台使用非密封放射性物质（写明核素）自查项目有无1合法持有《辐射安全许可证》情况（包括变更、延续、注销）2编制了核技术应用项目环境影响评价文件并得到批准3核技术应用项目通过环境保护验收4单位制定的辐射安全与防护管理规章制度辐射装置安全运行操作规程岗位职责辐射防护和安全保卫制度辐射装置维护检修制度放射性同位素与射线装置使用登记制度辐射工作人员培训计划辐射工作场所监测方案辐射事故应急预案放射性废物的处理方案5建立的工作档案材料（请将有关台账明细附于“自查表”

2、后）密封放射源台账（包括历次的转让审批文件、备案情况）非密封放射性物质台账（包括应用的项目、历次的转让审批文件、购入量和实际使用量，备案情况）射线台账辐射工作人员在环保部门培训考核合格证（可附复印件）辐射工作人员职业健康监护档案个人剂量监测记录单位配备辐射监测仪器清单辐射安全监督检查记录等监督管理文件辐射环境年度监测报告上一年度辐射安全与防护状况的年度评估报告6工作现场情况工作场所达到辐射安全与防护要求，有放射性警示标志重要辐射工作场所入口有安全联锁、报警或者工作信号放射性同位素有专人负责管理放射性同位素应用场所设置有保安防盗设施放射性同位素专用贮存场所有防火、防水、防盗、防丢失、防破

3、坏、防射线泄漏的安全措施配用辐射仪器、个人剂量监测和防护用品放射性废物按规定安全处置自查中存在的问题：单位自查填表人签字：联系电话：法定代表人或负责人签字：联系电话：说明：以上“检查项目”中，持有或完成的请在“有”方框中打“√”，没有或未完成的请在“无”方框中打“√”，不适用的划“﹨”