护士延续注册体检表

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1、附表二河北省护士注册体检表姓名性别民族出生日期出生地婚否照片身份证号联系电话工作单位家族史既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√）精神病有□无□心血管病有□无□癔病有□无□脑血管病有□无□癫痫病有□无□慢性肾炎有□无□严重神经官能症有□无□糖尿病有□无□吸食、注射毒品史有□无□慢性呼吸系统疾病有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□其他疾病有□无□（上述各项如有，请具体注明）医师意见：血压心脏及血管内肺及呼吸道腹部器官科神经及精神其他签字：医师意见身高体重皮肤头、颈外科脊柱四肢肛门生殖器其他签字：裸眼/矫正医师意见：眼底眼视力科签字：色

2、觉其他医师意见：耳听力嗅觉鼻喉耳鼻咽喉其他签字：1心电图检查医师签字：胸部X线检查医师签字：腹部超声检查医师签字：血常规：肝功能：化验结果肾功能：其他：（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）体检结果主检医师签字：体检医院盖章年月日2附表三聘用证明序号姓名性别身份证号工作科室工作类别备注填表说明：备注内请注明该护士是正式职工还是聘用护士。不在护理工作岗位不予办理。护理部主任签字：法定代表人（授权者）签字：（单位公章）年月日3