天津科学技术奖提名书

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1、天津市科学技术奖提名书年度（适用于自然科学奖、技术发明奖、科技进步奖）一、项目的基本情况奖类：等级：成果登记号：序号：编号：项目名称中文英文主要完成人（按贡献大小排序）主要完成单位（按贡献大小排序）（盖章）项目名称可否公布密级及保密期限主题词学科（专业）分类名称代码名称：代码：所属国民经济行业项目来源任务下达单位计划类型计划编号项目名称委托单位项目起止时间起始：完成：天津市科学技术委员会制15二、项目简介项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况：（不超过800个汉字）15三、项目详细内容1.立项背景（不超过800个汉字）152.详细科学技术内容（纸面不敷，可另增页）153.发

2、现、发明及创新点：（不超过400个汉字）4.保密要点：（不超过100个汉字）155.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（不超过800个汉字）156.应用情况（不超过800个汉字）157.经济效益单位：万元（人民币）项目总投资额回收期（年）栏目年份新增利润新增税收创收外汇（美元）节支总额各栏目的计算依据：*经济效益栏目自然科学奖可不填写（不超过600个汉字）158.社会效益：（不超过800个汉字）15四、本项目曾获科技奖励情况获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：1.国务院设立的科技奖励；2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖

3、励；3.社会力量设立的科技奖励。五、申请、获得专利情况国别申请号专利号项目名称15六、主要完成人情况第完成人姓名性别民族出生地出生日期党派工作单位身份证通讯地址及邮政编码联系电话家庭住址住宅电话电子信箱毕业学校文化程度学位技术职称职务毕业时间曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间自至主要学术（技术）贡献（不超过300个汉字）本人签名：年月日15七、主要完成单位情况单位名称法人代码第完成单位单位性质A高等院校B科研单位C国有企业D集体E中外合资F民营G其他联系人联系电话传真电子信箱通讯地址及邮政编码技术开发和应用的主要贡献（不超过400个汉字）该提名已征得项目主要完成人、工作单位和

4、完成单位同意，项目完成单位已按规定要求完成公示。单位盖章年月日15八、提名意见（适用于提名机构、部门）提名者通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传真提名意见：提名该项目为天津市奖等奖。声明：本单位遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名：单位（盖章）年月日年月日15八、提名意见（适用于提名专家）姓名身份证号院士学部最高

5、奖□是□否年度获奖第一完成人（需填写所获奖项、奖级）年度工作单位职称学科专业通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话责任专家□是□否提名意见：提名该项目为天津市奖等奖。声明：本人遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。专家签名：年月日15九、附件目录附件内容15