护士执业注册健康体检表

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1、护士执业注册健康体检表姓    名 性  别 出生年月 半年内免冠1寸照片身份证号码 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）精神病                  有□无□             癫痫病                        有□无□癔症                    有□无□             严重的神经官能症              有□无□吸食、注射毒品史        有□无□             严重的心脏病、心肌病          有□无□慢性肾炎       

2、         有□无□             尿毒症                        有□无□传染性疾病              有□无□             影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□内科血压/     mmHg心脏 医师意见签字呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外科身高cm体重Kg医师意见 签字皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器其他 眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底 其他 耳鼻喉科听力左耳        米         右耳        米医师意见    签字唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 心电图检查医师

3、签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）主检医师签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院公章                                               年     月    日