日照市人民医院医保智能审核控费系统

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1、日照市人民医院医保智能审核控费系统需求方案该系统是针对国家医改关于医保控费政策对医院在电子处方（医嘱）过程中存在过度诊疗、分解用（项目）药、分解住院、超范围用（项目）药等违反医保政策的情况进行智能审核，建立起一套用药监测系统，实时警告、提示，避免违规情况发生。发现疑问立即报警提示医务人员注意，并可以通过及时通信系统建立医院医保科与医生工作站信息交互通道，进行交流对话，并记录交流处理结果，以供事后追溯查询。本系统根据医保中心、医院本身相关政策提供大量科学统计数据报表，以供院方决策提供数据支持。一、系统设计思想（1）系统模块化设计，客户

2、可以根据自身需求自定义功能模块。（2）审核规则标签化设计，每个标签一个数据引擎，超强适应性、灵活性。（3）独立强大的报表系统，灵活方便，完全适应复杂的业务逻辑。（4）及时通信系统贯通整个系统的各个节点，沟通无限连接，让审核流程轻松而严谨。（5）审查业务流程闭环化设计：事前、事中、事后，使业务逻辑节点无漏洞。（6）数据预处理机制，提取数据轻松快捷，完全不影响HIS系统工作状态。二、系统功能模块（1）审查规则：1、限儿童用（项目）药审查。2、限性别用（项目）药审查。3、限生育用（项目）药审查。4、限门诊慢病用（项目）药审查。5、过渡诊疗

3、审查。6、分解住院审查。7、中药饮片审查。8、…………………审查规则必须和日照医保中心审核规则同步，并可以添加、修改（2）疑点预审1、可设置医保科工作范围（指派科室）。2、可对单个病人诊疗设计单独审核。3、可对整个科室所有诊疗数据进行审核。4、可对指定日期所有诊疗数据进行审核。5、一键发送审查结果给责任医生，医保科和医生在线交流处理方法。6、违规数据标志提示，凸显违规内容，亦可过滤无违规数据。（3）审查追溯1、科室违规信息汇总。2、科室医生违规信息汇总。3、违规信息查询、信息溯源。4、信息输出：报表打印，导出EXCEL、PDF、DO

4、C。6、输出格式、数据完全自定义。（4）统计分析1、系统能分析统计国家五部委发布的21个指标统计。1、医疗费用增长。2、门诊病人次均医药费用。3、住院病人人均医药费用。4、门诊病人次均医药费用增幅。5、住院病人人均医药费用增幅。6、10种典型单病种例均费用。7、参保患者个人支出比例。8、医保目录外费用比例。9、城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比。10、住院的人次人头比。11、手术类型构成比。12、门诊收入占医疗收入的比重。13、住院收入占医疗收入的比重。14、药占比(不含中药饮片)。15、检查和化验收入占医疗收入比重。16、卫生材

5、料收入占医疗收入比重。17、挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重。18、百元医疗收入消耗的卫生材料费用。19、平均住院日。20、管理费用率。21、资产负债率。2、违规数据信息统计1、科室月违规数量排行。2、科室季度规数量排行。3、科室月违规金额排行。4、科室月违规金额排行。5、规则月违规数量排行。6、规则季度违规数量排行。7、规则月违规金额排行。8、规则季度违规金额排行。9、…………………………统计模块的统计周期、纬度、粒度等可根据各地区医院相关政策任意添加、修改。本模块为开放性设计。（5）政策法规1、各种政策法

6、规文件、文献查询。2、各种政策法规文件、文献维护。（6）及时通信系统1、医保科与医生工作站信息沟通。2、医保科与医生工作站信息沟通历史记录查询。3、传输审核违规详细信息。（7）系统设置1、数据模块设置（用户自定义）。2、报表系统设置（用户自定义）。3、各个接口设置。4、权限管理。5、工作范围分配。6、及时通信系统设置。（8）医生工作站事前检查模块1、本模块与his系统自动无缝对接。2、要点提示：当医生在开处方或者医嘱的时候，会自动弹出要点提示窗口，主要包括如下提示：l基本药物提示，包括国家基本药物和省级基本药物提示；l抗菌药物三级管

7、理提示，非限制使用、限制使用、特殊使用；l兴奋剂类药品提示；l还有说明书中提到的注意事项、用法用量、使用说明提示。3、审查项目1)药物适应症审查Ø根据药品说明书，对处方药品是否适应患者的诊断信息给出用药警示信息2)药物相互作用审查Ø两种药品联用时可能出现的不良反应Ø不良反应警示级别分为：禁忌联用、不推荐联用、谨慎联用、关注联用3)注射药物配伍审查Ø同一组号的注射剂体外配伍禁忌的情况Ø配伍审查警示级别分为：忌配伍、配伍不定、限制性可配4)药物禁忌症审查Ø提示在处方中所使用的药物是否与诊断存在冲突问题5)给药途径审查Ø提根据药品说明书规

8、定的用药途径和禁止的用药途径，对处方所开的实际用药途径进行审查，不符合规定的将提示警示6)给药频次审查Ø根据药品说明书规定的用药频次，对处方所开的实际频次进行审查，不符合规定的将提示警示7)药品用量审查Ø本功能对药品的单次量、单日量进