医院医疗仪器设备购置申请表

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1、西藏民族大学附属医院医疗设备购置申请表申请科室：外科2017年02月27日新申购设备名称深部静脉血栓防治仪国产、进口台数2预计购置金额5.0万收费标准（每人次）60元耗材无耗材价/人次原有同类设备型号无国产台数原机购买时间效益良、好、差是否已收回成本是、否申购理由及效益分析深部静脉血栓防治仪是科室必配设备之一，静脉栓塞症是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一，在骨科、普通外科大手术后患者、重症患者中发生率较高，同时，卫生部已将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一。我科年手术约1000台，近50%需防深部静脉血栓，年收益约5-10万，有

2、较好的经济效益和社会效益。科主任签字：科内论证意见科室盖章设备论证意见负责人签字：医学装备科意见装备科签字盖章：设备主管院长意见主管院长签字：院长意见院长签字：院长办公会意见（50万以上）负责人签字盖章：附件2：设备基本配置（3万元以上设备）设备基本配置要求设备技术参数要求科主任签字：年月日附件1：设备效益分析表（10万元以上）设备名称国产、进口预计价收费标准单次价单次耗材价单次纯利使用情况及工作量天人次数天毛收入（人次数*单次价）月人次数（天人次数*28）月毛收入（月人次数*单次价）月纯收入（月人次数*单次纯利）年毛收入（月毛收入*12）年纯收入（月纯收入*1

3、2）成本效益收回成本（设备预计价/年纯收入）人员配备功能开发设备问题改进措施社会效益1、开展新业务必需；□2、更新或原有设备不能满足使用□3、病人诊断、治疗必需；□4、提高医院整体诊疗实力必需；□5、提高诊疗水平和保证诊疗安全必需；□6、其他。□科主任签字：年月日