患者之需求医者之探索

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1、患者之需求医者之探索文/陈一奇那是一个秋日的下午，我即将下班，值班医生突然来电话，从外院转来一位急性重症胰腺炎术后52天的病人，由当地手术医师陪送而来。我急忙赶到病房，查看病情。病人命若悬丝，骨瘦如柴，神情恍惚，痛苦呻吟之中透露出强烈的求牛.欲。病人巩膜轻度黄染，腹部屋顶形切口部分敞开，清楚可见蓝染的肠管及脓性腹腔液，m道“t”形引流管接袋有肭汁、胃造瘘采用的肛管接袋含有蓝色的胃液、一根直径约3毫米的硅胶管由纱布毡裹。根据当时对急性重症胰腺炎病人的认识，“三造口”手术的治疗原则是正确的。问题在于术后出现的肠漏。我询问随行医师的治疗过程，告之，术后的15天内病情一直平稳，在术后第15天时经空肠造

2、瘘管滴注肠内营养液后，病人岀现腹痛，继以发热，腹部切口感染，敞开后流出脓性液体。经空肠造瘘管滴注美兰液，发现腹部创口流出蓝色液体，考虑肠漏，停用肠内营养液，再度使用全静脉营养。一周前出现巩膜黄染，渐进性加重，故转我院进一步治疗。显然，长期的禁食和静脉营养，在肠漏的基础上并发静脉营养相关性胆汁淤积症。当务之急是尽可能恢复肠内营养。遂决定重新建立肠内营养通道，并行腹腔引流术。在手术探查时发现：原空肠造瘘管与腹膜悬吊处脱落，硅胶管虽留在肠腔里，肠液往腹腔渗出，周围肠管与肠管间脓苔覆盖粘连成团、腹膜严重水肿，无法分离。若想经空肠再度置管建立新的肠内营养通道几乎不可能。请内窥镜医生会诊，期盼能在内窥镜的

3、帮助下置入空肠导管，但因病情重笃也难以实施。正一筹莫展时，一个全新的设想跃然而出：能否顺着胃造瘘的肛管向空肠内插入一根导管，费了九牛二虎之力，历时近3个小时，终于将一根直径3毫米的硅胶管送入原空肠造瘘U的远端下方约30厘米，成功建立肠内营养通道，在原造瘘口处放置双套管引流。术后当日经肠内营养通道缓慢滴注自行研制的“活血攻下”中药汤剂，当病人排出大便后，改以肠内营养为主及其它对症治疗，病情H趋渐好，最终痊愈出院。此例急性重症胰腺炎的救治虽然因空肠造瘘术的失败差点造成不可挽冋的后果，空肠造瘘是外科常用的附加手术之一，旨在防范或治疗手术并发症，提高治愈率。传统的空肠造瘘方法是将一根细软的导管置入空肠

4、后包埋并固定于腹膜,从腹壁上打个洞拖出，视病情经导管灌注药物或营养液。即便是用细针穿刺空肠造瘘，也会破坏空肠的正常结构，引起肠漏、肠出血、肠脓肿、肠梗阻等并发症时有报道。此外，空肠造瘘还易致十二指肠内压力增高不畅，引起近端吻合口漏。因此，医生常只用于复杂或认为预后不佳的手术，对于常规手术则不愿进行空肠造瘘，可一旦手术出现并发症又追悔莫及。作为医生应清楚认识到，无论是简单还是复杂的手术，即使是达芬奇机器人手术，均存在并发症之虞。鉴于此，我开始琢磨如何在不破坏空肠结构的情况下，能把导管放入空肠的更完美方案。不久之后，在对一个严重腹部闭合伤的病人救治中，我直接采用经胃置入空肠导管，使得病人顺利恢复。

5、我以“一例胰头横断伤治疗方法的改进”的论文投寄《腹部外科杂志》，经裘法祖院士亲笔修改刊登。后来，我又把经胃置入空肠导管的方法，用于急性重症胰腺炎病人，由于能及早实施肠内营养，降低了并发症、减少了医疗费用、缩短了住院日，极大地提高了治愈率。为此，慕名而来的急性重症胰腺炎病人曾一度挤满病房。遗憾的是，若把•一根细软的导管，即便用导丝支撑的导管，从胃历经幽门、十二指肠并送至曲氏韧带下方并非一件易事，尤其是肥胖病人更加困难，往往费时1〜2小时。尽管国内外学者相继开展了大量的有关研宄，方法层出不穷，先进的进U产品也琳琅满0。然而，使用效果并非尽人意。出于对医者这份职业深切的热爱，同时更是出于对病患负责的

6、崇高使命感，我以极大热情投入医生这份神圣职业，对在危重病人的救治中如何建立简便、无创性的肠内营养通道开始了认真的探索。至此走上漫漫“造管”之路。寻求一种理想的导管成为解决问题的关键点。我把构思的导管向黎介寿院士写信请教，黎老随即给我复信予以肯定，令我备受鼓舞。我叫冋事和学生们到供应室去找不新不旧的乳胶手套，然后取其小指套缚于一单腔导管的前端，导管进入胃腔后，在导管的另一端注入一定量的液体，乳胶小指套膨胀为液囊。我们首先把这种导管用于肝癌肿瘤病人的术前处理，当这种导管经鼻插入胃腔后，在X线荧屏下，能清楚观察到液囊快速经胃、十二指肠进入空肠的动态运行过程。初步的研宄结果被第六届全国临床营养支持学术

7、会议录为大会发言，得到承办单位第四军医大学西京医院的大力支持，为仅约40秒钟的X线录像，配置单独的放影设备，使我在大会能作直观演讲，受到与会者关注。此外，1998年10月26日，在天津召开的全国中西医结合普通外科临床与基础学术研讨会上我作了相关报告，引起吴咸中院士对这一工作的持续关注。会后，我收到大量的来信来电，索要导管。这让我很为难：第一，当初我没有备用导管，都是现做现用。第二，对于手术病人，术