申请表(安全条件审查

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1、附件3危险化学品建设项目安全审查安全条件审查申请表　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　申请单位　　　　　　　　　　　　　　　经办人　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　　　填写日期　　　　　年　　　月　　　日江苏省安全生产监督管理局制样3建设单位基本情况单位名称注册地址成立日期邮政编码经济类型联系电话法定代表人安全生产负责人现有产品及生产能力已取得的相关安全生产许可情况建设项目基本情况项目名称项目性质□新建□改建□扩建□生产□储存项目地址项目内容立项相关文件规划相关文件

2、建设单位意见：主要负责人（签字）　　　　　　　　　　　　（加盖公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日3建设项目周边状况（包括建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺）工艺技术来源是否构成重大危险源重大危险源等级涉及的危险化学品品名是否重点监管危险化学品原料/产品/伴有/储存规模(吨)3安全条件论证单位论证单位项目负责人法定代表人安全评价单位评价单位项目负责人法定代表人资质证

3、书编号建设项目所在化工集中区管委会意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日建设项目所在地县级安监部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日建设项目所在地市级安监部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日3