改良手术在腹膜透析导管大网膜包裹移位复位固定中的应用

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1、改良手术在腹膜透析导管大网膜包裹移位复位固定中的应吴桂艳1王洪霞1杨树钢2刘阳3赵兵1(1山东省诸城市人民医院肾内科山东诸城262200)(2山东省诸城市人民医院普外科山东诸城262200；3山东省诸城市人民医院骨科⑴东诸城262200)【屮图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2011)24-0067-02腹膜透析(peritonealdialysis,PD)是终末期肾脏疾病患者的有效的替代治疗方法，由于其具备操作简单、费用经济、居家治疗方便等优点，在临床上已广泛应用，腹膜透析的顺利进行需要腹膜透析管顺利植入以及良好的维护，如果腹膜透析管出现功能障

2、碍，意味着腹膜透析将不能进行[1]。而人网膜包裹是腹膜透析管出现功能障碍的主要原因之一，多发生于术后1周内，发生率13%[2],出入液困难，需要进行二次手术。传统的处理方法是再次进行开放式手术重新置入腹膜透析管。我院对传统开放式手术进行了改良，对近年來腹膜透析导管置管术后发生导管移位考虑大网膜包裹及网膜堵塞的10例患者进行了开放性人网膜部分切除术加腹膜透析导管复位固定术，取得良好效果，现报告如下：1资料与方法1.1临床资料2009年11月〜2011年11月，我科共收治腹膜透析置管术后发生移位并大网膜包裹的10例鉍毒症患者，其屮男性4例，女性6例；年龄13〜60岁；原发病6例为慢

3、性肾炎，4例为糖尿病肾病。对10例患者均先给予非手术保守治疗包括:温肥皂水灌肠;生理盐水20ml加尿激酶10万单位封管；生理盐水加压冲洗；爬楼梯；蹬脚等方法复位。非手术复位均失败，多次腹部平片复查提示发生导管漂移。1.2置管方法均使用Tenckhoff腹膜透析导管，采用外科开放式手术，局部浸润麻醉，以耻骨联合上方9〜13cm处为置管部位。选脐下2〜3cm脐右旁正中切用1%利多卡因在皮肤切口处进行分层局部浸润麻醉。切开皮肤逐层分离并打开腹腔，以植入点为中心，用七号线在腹直肌后鞘和腹膜做一个荷包,导管在导引铜丝引导下沿腹前壁避开大网膜向耻骨联合方向慢慢推入，使导管末端到达膀胱直肠窩

4、或子宫直肠窩后退出导引铜丝，通过导管向腹腔注入50ml的生理盐水,见引流液呈直线流出后荷包打结，收紧荷包,然后用4号线间断缝合腹直肌前鞘，将第一个涤纶套埋入腹直肌内，确定导管在皮肤的出U,第二个涤纶套距出U1.5〜2cm,然后做皮下隧道，逐层关腹，连接腹膜透析体外连接系统。整个过程保持导管的自然弯曲。1.3复位方法选原腹膜透析导管置管手术切口下方2cm处为手术切口，用1%利多卡因在皮肤切口处进行分层局部浸润麻醉，做一4cm长的纵向切口，逐层分离至打开腹腔，找到腹膜透析导管，见导管被大网膜包裹，分离包裹的大网膜，切除过长的大网膜，并游离被荷包结扎带牢的大网膜，用生理盐水冲洗腹膜透

5、析导管，确保腹膜透析导管中无血凝块及残余网膜，用卵圆钳夹住腹膜透析导管末端，把腹膜透析导管末端放置在膀胱直肠窝或子宫直肠窝，在切U下方缝线固定腹膜透析管于腹膜上后，逐层缝合腹壁。2结果10例患者在术中证实均为大网膜包裹，且大网膜呈伪足样伸入腹膜透析导管中，其中2例少许大网膜被荷包结扎带牢，10例均复位成功，手术吋间小于30分钟，均成功恢复了腹膜透析，腹透液进出通畅。术后随访6个月〜24个月,均未发生再次移位、大网膜包裹、围手术期感染、腹膜渗漏及肠黏连、肠梗阻等严重并发症。3讨论腹膜透析是有效的肾脏替代疗法之一，腹膜透析导管移位是腹膜透析最常见的并发症，也是腹膜透析退出的首要原因

6、。腹膜透析导管移位分为两种情况，一种是单纯移位,腹膜透析导管未被人网膜包裹缠绕，第二种是移位后同吋被人网膜包裹缠绕。对于单纯移位者经非手术治疗,3天内均基本能复位。而对于大网膜包裹缠绕者经上述处理无效，经反复X线前后对比，导管位置相对固定，且常表现为进出液均困难，其速度与包裹的程度相关，对于包裹严重者在进液吋用手轻轻挤压腹透液，患者透析导管出U处可出现轻度疼痛。本组病例中发生大网膜包裹的10例患者中,其大网膜非常丰富,术中均切除部分大网膜。由此认为大网膜包裹缠绕与手术方法及自身大网膜是否丰富、过长相关。良好的置管技术及术中切除过长的大网膜可有效预防大网膜包裹缠绕的发生。现部分学

7、者主张腹腔镜下分离并切除过长的大网膜,并使透析导管复位。部分学者主张重新置管。腹腔镜手术复位具冇视野好，复位成功率高等优点，但其手术需全身麻醉，建立气腹，费用人，需外科专业操作。而重新置管需浪费一套管路，且创伤较大，术后恢复吋间较长，患者及家属往往难以接受。我科采用的局部麻醉下行开放性大网膜部分切除术加腹膜透析导管复位固定术具有如下优点:(1)创伤小，手术吋间短;(2)术后恢复快，术后3天即过渡到正常透析,未发生腹膜渗漏等并发症；(3)手术切开位置较置管位置更低，可将腹膜透析导管末端准确放置