武汉社会保障psam卡申请表

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1、武汉市社会保障PSAM卡申请表编号：申请用途新定点□增加□医疗机构结算编号单位名称单位地址所属市（区）上级主管部门内部管理部门办公电话PSAM卡管理员联系电话PSAM卡申请用途原有数量申请数量用于医院结算业务管理查询（不用于结算）自助服务终端用于药店结算卡服务网点其它合计数量PSAM卡使用登记PSAM卡编号安装使用位置责任人（如数量多，则另按附件2附PSAM卡使用登记表）申请单位意见：单位（盖章）日期：管理单位审核意见：单位（盖章）日期：注：1．PSAM卡编号栏由管理单位填写。2.医疗服务机构需同时填写医疗服务机构编号3．本

2、表一式两份，使用单位和管理单位各留存一份。武汉市社会保障PSAM卡使用登记表单位名称医疗服务机构编号PSAM卡使用PSAM卡编号安装使用位置责任人注：1．PSAM卡编号栏由管理单位填写。武汉市社会保障PSAM卡变更表编号：使用单位名称所属地区管理机构名称联系电话使用单位地址管理责任人PSAM卡应用变更PSAM卡编号原安装位置变更后的安装应用位置（如数量多，可另附PSAM卡应用变更清单）使用单位意见：（盖章）年月日市（州）管理机构意见：（盖章）年月日注：1．“编号”、“PSAM卡编号”栏由当地社会保障卡管理机构填写。2．本表一

3、式两份，使用单位、县（市、区）和市（州）社会保障卡管理机构各留存一份。武汉市社会保障PSAM卡注销表编号：使用单位名称所属地区管理机构名称联系电话使用单位地址管理责任人PSAM卡注销PSAM卡编号（权限）安装应用位置注销理由□丢失□损坏□业务网点取消□丢失□损坏□业务网点取消□丢失□损坏□业务网点取消□丢失□损坏□业务网点取消（如数量多，可另附PSAM卡应用统计清单）使用单位意见：（盖章）年月日市（州）管理机构意见：（盖章）年月日注：1．“编号”、“PSAM卡”编号栏由武汉市社会保障卡管理中心填写。2．本表一式两份，使用单位

4、、市社会保障卡管理机构各留存一份。