娱乐场所申请表

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1、西安市《娱乐经营许可证》申请登记表场地名称：地址：负责人：电话号码：填表日期：年月日（盖章）西安市文化广电新闻出版局制场所名称经济性质经营地址邮政编码法人代表电话号码负责人电话号码主办单位电话号码申　　请经营项目注册资金（万元）合计固定资产流动资金从业人员（人数）合计管理人员技术人员服务人员治安人员主管上级批准文号称场所主要灯光，影视，音响、机型、机种、机板等设备和服务设施名称单位数量名称单位数量营业面积（m2）人员座位数（位）楼层（个）场内高度（m）建筑结构防火通道（个）散座场地情况面积其中：舞池面积台位数座位数（m2）（m2）（台位）（位）包间

2、情况合计（间数）其中：大包间数每间面积座位小包间数每间面积座位申报单位意见（盖章）年月日签字：主管上级单位意见签字：（盖章）年月日区（县）文化行政部门意见签字：市文化行政部门意见（盖章）年月日签字：备注许可证号发证时间年月日填　　表　　须　　知一、此表一式二份，由申请单位用钢笔或毛笔填写，内容要真实详细，字迹要端正，清楚。二、办理审查审批手续时，须另附场所设施布局平面图和公安消防部门核查意见及场所使用证明等到材料。三、在经营过程中，须按照文化行政管理部门核准的项目内容合法经营，变更经营内容需进行申报。变更机型，机种需提请核准后方可进行变更。四、此表

3、需要妥善保存入档，丢失不予补发所在地区（县）西安市文化市场经营单位年检审核登记表()年度单位名称：许可证号：地址：法人代表：联系电话：填表日期：年月日（盖章）西安市文化广电新闻出版局制年检审核登记情况单位名称经营项目经营地址区（县）街（路）号层营业执照注册号税务登记机关及税务登记号经营性质邮政编码法人代表单位联系电话负责人个人联系电话注册资金合计数（万元）固定资金流动资金从业人员管理人员技术人员服务人员治安人安合计人数经营面积（m2）经营总面积营业区域面积服务配套区域面积核定人（台）数安全通道（条）消防措施经营场所设施设备基本情况年终审核变化情况经

4、营单位自检报告经营单位申报意见法人代表签字：年月日(章)区（县）文化行政部门或主管上级部门意见签字：年月日(章)市文化行政部门审批意见签字：年月日(章)年检审核时间年月日填　报　须　知一、此表一式二份，由申请年检的经营单位使用不褪色类书写工具逐项填写，内容要求真实详细，字迹端正整洁。二、经营单位须如实按照经营类别，性质填报各自相关内容。三、歌舞、游艺等娱乐场所等办理年检时，须提供有效期内的公安消防部门审检查合格证（复印件）及其它证明文件材料。四、在经营过程中，因违法违规行为被文化行政管理执法部门处罚的经营单位须在自检报告栏内说明整改措施。演出单位申

5、领《营业性演出许可证》登记表第号单位名称负责人或法定代表人身份证号地址电话：邮编经济类型注册资金经营范围从业人员组建时间电话申请单位负责人签名（单位盖章）年月日上级主管部门盖章年月日（以上及背面由申请单位填写，以下由发证机关填写）单位名称负责人或法定代表人身份证号地址电话：邮编经济类型注册资金单位类别经营范围核定人数许可证号工商注册机关注册号成立日期电话发证机关盖章年月日备注主要从业人员登记姓名性别职务学历政治面貌身份证号码（此表供艺术表演团体、演出经纪机构使用，一式两份）文化部文化市场司制演出场所申领《营业性演出许可证》登记表单位名称地址电话场地

6、类型场地个数营业总面积职工人数负责人或法人代表身份证号码电话主要负责人姓名职务身份证号电话主要设备座位数音响设备舞台面积冷气设备副台面积供暖设备吊杆数化妆室（间）灯光情况休息室面积申请单位负责人（或法人）签名：单位盖章：（一式两份）年月日批准机关意见：年月日演员个人情况登记表姓名别名性别照片（一寸免冠）出生年月政治面貌文化程度工作单位艺术种类职称或考核等级身份证号住址邮政编码电话专业学历、履历、保留节目及获奖情况申请人（签字）：年月日现担任单位职务身份证复印件粘贴处临时组台演出申请表晚会名称主办单位承办单位协办单位演出地点演出时间演出场次演出剧（节

7、）目名称联系人联系电话演出单位主要演出人员名单姓名性别所　属　单　位备注申请单位盖章（一式两份）年月日审批单位意见年月日临时营业演出许可证存根演许字（）号主办单位演出地点委托承办单位演出时间、场次晚会名称联系人参加演出单位联系电话主要演出演员演出剧（节）目名称发证日期：年月日签发人第号临时营业演出许可证演许字（）号为了组织的晚会，经审查准于年月日至年月日在演出场。特发此证文化厅（局）年月日法定代表人负责人娱乐场所情况审核表单位名称:电话：姓名性别照片民族文化程度出生年月专业积称原工作单位原任职务家庭住址联系电话录用情况实际情况个人简历拟任经营单位职

8、务公安部门意见盖章年月日备注《娱乐场所管理条例》第五条规定有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或在娱乐场所内从业；（一）