2型糖尿病患者健康管理服务规范解读(二)(1)

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1、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读齐玉生北京市第六医院T_b目的要求1.掌握2型糖鉍病忠者健康管理服务的服务内矜、服务要求2.熟悉2型糖鉍病忠者健康管理服务的考核指标3.熟悉2型糖鉍病忠者健康管理服务规范相关表单的填写内鞞介绍1.服务内容2.服务要求3.考核指标T_e一、服务内容B_e（一）筛查对工作屮发现的2型糖从病高危人群进行奋针对性的健康教育,建议其每年至少测景1次空腹血糖，并接受咝务人员的健康指导。高危人群足指：具奋家庭遗传病史；过度肥胖，尤其足腹型肥胖者；年龄较人；出现反复的胆道、胰腺、十二指肠慢性感染；人量饮酒、吸烟；奋心脑血管疾病病史。概拈而

2、言，包拈遗传因素、肥胖因素、少动因素、老龄因素、感染因素、精神应激因素、饮酒因素、吸烟因素、心脑血管因素。（二）随访评佔对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次沏对随访。1.测虽空腹血糖和血压，并评佔是否存在危急情况，如出现血糖彡16.7mmol/L或血糖彡3.9mmol/L；收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多鉍、腹痛、奋深人呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39'C或奋其他的突发异常情况，如视力突然

3、骤降、妊娠期及哺乳期血糖商于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疚病吋，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫中院、村卫生室、社区卫生服务屮心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.右不耑紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测fi体重，计算体质指数（BMT）,检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。（三）分类千预1.对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）,无药物不ft反应、无新发丼发症或原奋丼发症无加重的忠者，预约进行T一次随访。2.对第-•次出

4、现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值彡7.0mmol/L）或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导，必要吋增加现奋药物剂暈、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。1.对所冇的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进H标并在下一次随访时评佔进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(四)健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行一次较全而的健康体检，体检可与随访相结介。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、

5、身高、体逛、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康捫案管理服务规范》健康体检表。【我的笔记】二、服务要求B_e1.2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区；R生服务屮心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务屮心(站)要通过木地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛査和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内

6、居民2型糖尿病的患病情况。4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。6.每次提供服务后及时将相失信息记入患者的健康档案。7.2型糖尿病患者随访服务记录表的填写：(1)一般情况包括：姓名、编号(2)随访曰期(3)随访方式(4)症状包柄：无症状；多饮；多食；多尿；视力模糊；感染；手脚麻木；下肢浮肿；体重明显下降。(5)体征包括：血压；体重；体重指数；足竹动脉搏动：其他。(6)生活方式指导包括：日吸烟撒；II饮洒撒；运动；主食；心理调整

7、；遵医行为。(7)辅助检杏包括：空腹血糖位：K他检杏(糖化血红逍內)(8)服药依从性包括：规律；W断；不服药。(9)药物不良反应包括：有或无。(10)低血糖反应包括：无；偶尔；频繁。(11)此次随访分类包括：控制满意；控制不满意；不良反应；丼发症。(12)用药情况包括：药物名称、用法用撒。(13)转诊包括：原因；机构及科别。(14)下次随访曰期（15）随访医生签名【我的笔记】三、考隹指标B_e1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年lA）辖区lA）糖尿病患者总人数X100%。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人U总数X成年人糖尿病患

8、病率（通过当地流行病学调杏、社区卫生诊断获得成是选用木街（区、市）