小儿部位麻醉的操作技术

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1、小儿部位麻醉的操作技术杨彩云(黑龙江省五常市第二人民医院150223)【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)8-0251-02小儿蛛网膜下腔阻滞1.1解剖特点1.1.1小儿脊髓的终止部位与成人明显不同。一般成人脊髓终止于腰1(L1)椎体：婴儿脊髓终止于L3椎体；而在一些早产儿甚至足月婴儿，脊髓尾端较普通婴儿更低。1.1.2婴幼儿的腰穿都应该选在L4〜L5或L5〜S1椎间隙进行，以避免损伤脊髓。不同年龄小儿进行蛛网膜下腔阻滞时，应注意脊髓圆锥的高度。1.2适应

2、证和禁忌证1.2.1适应证:早产儿和婴幼儿疝修补术或下肢手术麻醉。1.2.2禁忌证:①穿刺部位感染；②出凝血疾病。1.3操作技术1.3.1准备麻醉机、气管插管等物品，建立可靠的静脉通路。1.3.2穿刺体位常为侧卧位，以患侧在下为好，屈髋屈膝，颈部不屈。会阴部手术、新生儿和较小的婴幼儿，可采用坐位穿刺，但需有助手用手掌支撑患儿头部并保持气道通畅。1.3.3确定L4〜L5或L5〜S1椎间隙穿刺点后，消毒皮肤并覆盖无菌孔屮。1.3.4行局部皮内及皮下浸润麻醉，针穿刺通过黄韧带及硬脊膜可有明显的穿破手感，拔

3、出芯针，观察是否有脑脊液流出，穿刺针斜面朝向侧方。1.3.5—旦有脑脊液流岀，以0.2ml/s的速度注射含糖重比重丁卡因0.4〜0.6mg/kg,加入0.1ml的1:1000肾上腺素，或重比重含糖0.5%布比卡因或0.5%罗哌卡因0.3〜0.5mg/kg。1〜2分钟后出现腰麻征，维持约2小时。1.3.6皮肤至蛛网膜下腔的距离5〜8岁为3.5cm±0.5cm,9〜12岁为4.2cm±0.5cm。1.4并发症及其防治1.4.1阻滞平面过高(1)小儿实施蛛网膜下腔阻滞易发生阻滞

4、平面过高，可能与药物用量相对较人以及脑脊液循环较快冇关；新生儿脊柱生理弯曲尚未形成，局麻药容易随脑脊液扩散。(2)注意事项:①用药量应准确无误；②向头侧注药吋控制注药速度小于0.2ml/s；③及时调整体位，控制阻滞平面上升；④选择5岁以上为宜；⑤虚弱、脱水病儿应在适当纠治后才能实施蛛网膜下腔阻滞；⑥及吋有效吸氧。1.4.2恶心呕吐(1＞麻醉平面过高使副交感祌经张力增高，胃肠道蠕动增强；低血压导致脑供血不足均是发生恶心呕吐的原因。(2)注意事项:①及吋调整体位，控制平面上升；②避免低血压；③阿托品、咪

5、哒唑仑、氟哌利多等可预防发生或减轻症状。1.4.3蛛网膜下腔阻滞后头痛(1)引起头痛的主要原因与脑脊液经刺破的硬膜孔流失奋关，也与穿刺针粗细冇关。(2)穿刺针斜面与韧带纤维之间的关系对发生头痛起重要作用:①斜面与韧带纤维垂直(斜面朝向头侧或尾侧)，由于较多纤维被切割,扩人了硬膜穿刺孔，增加脑脊液外流量；②斜面与韧带纤维平行(斜面朝向侧侧)，硬膜穿刺孔较小，脑资液外流量减少。(3)蛛网膜下腔阻滞后头痛亦可由某些物质(例如滑石粉等)被带入蛛网膜下腔，促使脑脊液生成增快，颅内压升高而引起。⑷治疗措施:①止

6、痛药、卧床、补液，可试用0.45%氯化钠或2.5%葡萄糖液等低渗液静脉点滴；②静脉注射稀释的苯甲酸钠咖啡因125mg;③生理盐水10〜20ml注于硬膜外腔；④对症状严重者，可采用自体血硬膜外充垫治疗。(5)预防措施:①严格无菌操作，防止消毒液或滑石粉进入蛛网膜下腔；②术中适量补液，避免血容量不足；③选用细针穿刺；④选用笔尖式穿刺针。2小儿硬膜外腔阻滞2.1解剖特点2.1.1腰部硬膜外腔阻滞较多地用于小儿，穿刺层次感分明，黄韧带弹性良好。2.1.2椎管内脂肪组织较为疏松，奋利于药液扩散。椎间孔相对通畅

7、，药液也容易经椎旁间腔扩散。2.2适应证和禁忌证2.2.1适应证:①小儿下腹部手术、盆腔手术、下肢手术的麻醉；②术后镇痛。2.2.2禁忌证:①穿刺部位感染；②出凝血疾病。3操作技术3.1患儿侧卧位，确定穿刺间隙，穿刺点应根据手术部位做出确定。3.2用碘伏或新洁尔火消毒皮肤，用5cm长18号硬膜外穿刺针，缓慢进针，稍有阻力感吋，连接带有生理盐水(首选)或空气的注射器，边进针边对注射器芯加压，并仔细体会层次，出现阻力消失后，冋抽无血、无脑脊液。3.3如需置入硬膜外导管则大多向头侧，深度约2〜3cm,退出

8、硬膜外穿刺针同吋须保持住导管防止同穿刺针•-起退出。3.4腰段常用正中途径，胸段多用旁正中途径。3.5局麻药及剂量:常用药物为0.7%〜1.5%利多卡因、0.1%〜0.2%丁卡因、0.25%〜0.5%布比卡因。一次性药物总量:利多卡因剂量为8〜10mg/kg，丁卡因1.2〜2.0mg/kg，布比卡因1.5〜2mg/kg;用混合液吋剂量要相应减少，加入肾上腺素(5μg/ml)可明显延长药效吋间；试验剂量约为总量的1/4。4并发症及防治4.1局麻药毒性反应小儿所需药