循证医学理念在急性脑梗死治疗中的应用

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1、循证医学理念在急性脑梗死治疗中的应用关傅重(黑龙江省大兴安岭地区人民医院内三科黑龙江加格达奇165000)【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0057-01【摘要】木文浅析并倡议应用循证医学理念，正确理解循证医学在脑梗死治疗中的地位，使急性脑梗死得以合理正确的临床治疗。【关键词】循证医学脑梗死脑血管病作为临床常见病和多发病日益受到社会的广泛关注，缺血性脑血管病乂是近年来神经科学领域研究热点，无论基础研宄还是临床研宄均取得了长足进步，尤其是引入meta-分析方法，对临床和实验研究结果进行新的合成分析,使得循证医学(EBM)进入脑血

2、管病的临床实践。1循证医学的基木概念循证医学即遵循证据的临床医学，是指医学工作者在进行试验或做出临床决策时，都必须有充分的科学依据，所有决定都需要建立在严谨的科学证据之上。循证医学把目前的文献进行了证据强度分级,共分为V级：I级:至少有1个基于多个设计良好的随机对照试验(RCT)所进行的系统评价;II级:至少有1个设计合理的RCT研究;III级:设计合理的非随机研究；IV级:1个以上单位进行的设计良好的非实验性研究;V级:权威观点、临床经验、描述性研究和专家委员会的报告。证据的级别越低，使用的价值越大;级别越高，使用的价值越小。I〜II级证据临床可直接使用,111级证据使用时要加以分

3、析JV〜V级证据临床不能直接使用。2循证医学在急性脑梗死防治疗效评价中的应用2.1卒中单元卒中单元是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。证据强度等级为I级。己有20多个RCT3864例患者研究证实卒中单元可提高其生存率、提高生命质量和减少住院日,1年随访发现相对危险度减少10%,没奋奋害作用的报道。2.2溶栓治疗溶栓治疗是目前急性缺血性脑卒中的惟一治疗方法，证据强度等级为I级。0前国内外常用的溶栓药物主要奋3种:链激酶(SK)、尿激酶(UK)和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)或重组组织型纤维蛋白溶酶原激

4、活剂(rt-PA>。冇实验研宄表明，用rt-PA治疗的患者比应用安慰剂的患者可以获得更好的疗效，为最奋效的减少病残率和达到治愈水平的疗法。2.3抗血小板聚集治疗抗血小板聚集药物主要有阿司匹林、腺苷受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂和膜蛋白IIbllla受体拮抗剂等。欧洲脑卒中预防的研究显示，小剂量阿司匹林加上广泛应用的dipyridamole等提供了安全、冇效的抗血小板治疗，认为比单一药物治疗更加有效，推荐为第1次TIA或脑卒中后的一线预防卒中的药物。2.4抗凝治疗急性缺血性脑卒中的常规抗凝治疗临床不推荐使用，但对心房纤颤患者常考虑抗凝治疗，且需影像检查除外脑出血，并常常仅在14天后使用(

5、I级证据)。在“金标准”证据证实为大血管狭窄吋,也可考虑抗凝治疗。低分子肝素平均分子量小(4500Mr>,具冇强冇力的抗血栓形成作用，安全性高，实验室监测少,使用方便;生物利用度高，半衰期长。临床首选常用药物奋立迈青、栓复欣、速避凝等,0.4ml皮下注射，每日2次。根据循证医学的临床疗效评价，以上几种急性缺血性脑卒中疗法，其机会比［(OR),比值比］依次为:卒中单元OR值为0.77,溶栓疗法OR值为0.81,阿司匹林抗血小板聚集疗法OR值为0.95,抗凝疗法OR值为0.99。3正确理解循证医学在治疗急性脑梗死中的地位3.1循证医学的局限性和证据的特定性循证医学要求临床医师在诊断病人吋

6、应以科学研究得出的证据为指导原则，而证据是从RCT中获得。每一项证据均在特定条件下获得。脑梗死可分许多亚型，如果能选择更适合溶栓的亚型病例，排除不适合溶栓的亚型病例所得出的证据，将更令人信服。作为脑保护剂的钙通道阻滞剂，循证医学没奋证据推荐应用，但临床实践显示除了分水岭梗死不宜应用外，其他亚型脑梗死只要正确合理应用，还是观察到一定的临床疗效。所以认为循证医学虽是决策的主线，但决非唯一的决策依据。因此，我们必须看到，循证医学有它科学、正确、积极的一面，但也存在着一定的局限与争议。3.2脑梗死病理机制的异质性脑梗死的病理机制是多样的，从病因上、责任血管分布上可分为不冋的脑梗死。在患者病情

7、程度上又有轻、中、重之别，以及合并基础疾病的不同。所以，当我们在运用循证医学中证据决策诊疗方案吋，要充分考虑个体患者的特异性，将证据、临床经验和患者的价值观结合起来综合考虑。循证医学理论已逐步普及，脑血管病循证防治已在我国逐步形成，尤其在急性脑梗死的防治上应用更广。临床医师需正确理解循证医学的本意，系统地搜寻、评价最新研究成果的医学方法，同时结合自身临床经验，综合每个患者的具体情况，以此作为真正合乎国情的个体化临床决策。参考文献[1】王吉耀.循证医学的概念