人身意外伤害保险的险种适用及争议条款的判定

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1、人身意外伤害保险的险种适用及争议条款的判定出国出境旅游的人数逐年增多。然而，境外出游并非一路风景独好，各种意外事故和突发事件时常见诸报端，境外出游安全引人关注(人民法院报2012年3月29日)宋硕【案情回放】宫某参加某旅行社组织到埃及的旅行团并向某人寿保险公司投保。2010年4月22日，宫某在埃及酒店卫生间意外身故，埃及医疗机构出具了意外心脏骤停的死亡证明。天津市第二中级人民法院判决亦认定宫某的死因为心脏骤停身故。之后，宫某的第一顺序继承人共同提起诉讼，认为保险公司不积极理赔，要求支付意外身故保险金25万元及丧葬费1

2、.6万元。7北京市海淀区人民法院审理认为，旅游意外伤害保险承保确认书中涉及身故的主险险种分别为意外身故、残疾险（25万元）及急性病身故险（15万元）。保险公司已将急性病身故作为独立险种予以承保，故被保险人如因急性病身故，根据保险合同承保险种约定，应以急性病身故保险进行赔付，而不应再行适用意外身故、残疾保险。关于丧葬费用，在保险条款中，丧葬费用保险金约定包括死亡处理及遗体遣返费，但在该保险条款中并未对何为死亡处理费用进行解释。现双方对死亡处理费用包含范围分别作出两种不同解释，原告方认为死亡处理费用应是与死亡事故相关的费

3、用，包括亲属去国外处理后事、到国外住宿、交通费用，遗体输运回国办理丧事、墓地安葬等费用范围的解释并无不当。最终，法院判决某人寿保险公司赔付原告急性病身故险保险金15万元、丧葬费用险保险金1.6万元并驳回原告的其他诉讼请求。一审判决后，原告不服提起上诉。北京市第一中级人民法院审理后，驳回上诉，维持原判。【各方观点】原告：宫某在埃及酒店卫生间意外身故，埃及医疗机构出具了意外心脏骤停的死亡证明，因此，保险公司应支付意外身故保险金25万元。此外，死亡处理费应是与死亡事故相关的费用，具体包括亲属去国外处理后事、到国外住宿、交通

4、费用，遗体输运回国办理丧事、墓地安葬等费用。涉及前述费用的开支，保险公司亦应当在保险限额内予以赔付。7被告：保险条款中对身故保险责任作出了明确的描述，即对于身故保险责任可以分为因急性病引起身故的保险责任和因意外伤害引起身故的保险责任。同时条款也对“意外伤害”作出了明确的定义，即意外伤害是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。因此，不应按意外身故险支付保险金。此外，丧葬费用保险金中涉及的死亡处理费用主要是指对遗体处理的费用，例如服装、整容、遗体存放、遗体运送、告别仪式、骨灰盒、骨灰存放等费用

5、。不应包括死者亲属处置后事所支出的交通、住宿费用。学界观点：我国保险法第三十条规定了保险合同的解释原则。与一般合同相比，保险合同具有自身的特性，其典型体现为保险人的强势地位，保险合同通常是由保险人事先拟定，投保人只能决定接受或者不接受。对于保险人事先拟定的格式条款，保险人在制定合同时，往往从有利于自身的角度出发对相关条款进行设计。此外，由于保险行业的专业特性，诸多保险专业术语晦涩难懂，对于涉及专业性和技术性问题的条款普通投保人亦很难准确理解其含义。因此，应从维护处于弱者地位的投保人、被保险人与受益人的合法权益角度出发

6、，在“通常解释”无法解决争议条款准确含义的情况下，运用实质正义的价值目标平衡处于不平等地位的保险合同双方的权益，作出对格式合同的制定方不利的解释。【法官回应】当事人应依照保险合同的约定行使权利和履行义务7随着国民生活水平的不断提高以及国际交往的日益密切，选择出国出境旅游的人数逐年增多。然而，境外出游中并非一路风景独好，各种意外事故和突发事件时常见诸报端，境外旅游出行安全越发引起国人关注。本案系原告方的亲属宫某在埃及旅游期间突发疾病身亡而引发的人身保险合同纠纷案件。涉及两个争议焦点：第一，宫某身故应适用意外身故险还是适

7、用急性病身故险；第二，案件双方当事人对保险条款的理解产生分歧时，法院应如何判断。1．保险险种适用问题保险法第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。所谓承担保险责任，法理上称为“危险承担义务”，包括保险事故发生前的潜在危险承担和保险事故发生的保险金实际赔付。本案中，宫某的身亡发生在保险公司承保期间之内。依据本案起诉之前已经生效的天津市第二中级人民法院判决认定事实可知，宫某的死因为心脏骤停身故。对于心脏骤停，按通常理解，是一种突发性、难以事先预见的意外疾病，对人体损害

8、严重。因此，如未作特别约定，因心脏骤停身故可以被视为是一种意外身故情形。但本案中，承保确认书中已列明两种身故险种，即意外身故保险及急性病身故保险，且在保险条款中亦已对急性病作出定义，即指被保险人在保险期间开始前未曾接受诊断及治疗，并且在旅游途中突然发病必须立即在医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。7我国合同法规定，依法成立的合同对当事人具有