孝感医疗美容主诊医师备案申请表

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1、孝感市医疗美容主诊医师备案申请表医疗机构名称：备案医师姓名：医师资格类别：医师执业范围：专业技术职务：备案专业类别：申请日期：孝感市卫生计生委制填表说明1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报1个医疗美容类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定1个。4．所在单位需详细到科室。从事专业年限是指从事申报专业年限。5．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。6．工作情况主要指从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数；近三年医风医德与

2、医疗事故情况。7.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。8.本表内容填写不下可附页。请用A4规格打印及装订，一式二份。姓名性别相片出生年月学历毕业学校专业身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码所在医疗机构名称所在单位从事专业年限通讯地址联系方式申请类别美容外科□美容皮肤科□美容牙科□美容中医科□主要工作经历时间单位技术职务证明人医疗美容专业进修情况时间进修单位考核结果工作情况申请人承诺我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。本人签字：年月日备案单位审核意见（盖章）负责人签字：年月日卫生计生部门核准备案意见（盖章）负责人签字：年月日