绍兴文理学院元培学院学生及家庭情况调查表

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1、绍兴文理学院元培学院学生及家庭情况调查表学生基本情况姓名性别民族系班级身份证号码学号联系方式：长号短号入学前户口□城镇□农村★已申请助学贷款□是□否政治面貌★孤儿□是□否★低保户/五保户□是□否★烈士子女□是□否★残疾□是□否单亲□是□否受处分情况□有□无校外租房□有□无★手机□无□有品牌型号价位来源★参加公益活动情况□好□一般□差★电脑□无□有品牌型号价位来源生活费元/月，其中金龙卡消费元/月，所需费用具体来源家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码固定电话（区号）－监护人手机号家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭

2、经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。★家庭遭受突发意外事件：。★家乡遭受自然灾害情况（户籍所在地县人民政府或县民政部门出具受灾证明）：。★家庭成员有残疾或重大疾病等情况：。★家庭成员失业情况：。家庭负债情况及原因：。其他情况：。本人承诺以上信息真实可靠，如有虚假，后果自负。学生本人签字：学生家长或监护人签字：签章学生家庭所在地村委或街道意见经办人签字：单位联系电话：（加盖公章）年月日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见当地低保标准：元/人.月经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息（民政部门填写）详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注

3、：此表可复印。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章，“★”表示有相关情况请附证明材料。22