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1、以下内容由申请人填写登记类别□新办□换证□年审□迁址□变更法人□变更名称□扩大规模□变更网络地址□暂停营业□终止营业网吧名称现原安全审核证编号现原网络文化经营许可证编号现原工商营业执照注册号现原法人现姓名：原姓名：身份证号：身份证号：联系电话：联系电话：营业场所详细地址现原场所规模现核准终端数原核准终端数实际终端数实际终端数面积（平方米）面积（平方米）静态IP地址现IP1:原IP1:IP2:IP2:接入网络○电信○联通○铁通○移动○其他（请注明）接入带宽○10M○20M○50M○100M○其他（请注明）计费软件○万象○佳星○奥比

2、特○其他（请注明）请填写万象充值账号名称：人员情况姓名身份证号电话专兼职培训状态负责人网络信息安全员专业技术人员经营人员数量其中专职人员：人，兼职人员：技术服务委托单位（个人）名称联系电话地址是否签订安全责任书互联网上网服务营业场所申请登记表以下内容由公安机关填写辖区派出所对网吧安全现场检查情况：（网吧安全管理系统和网吧视频监控系统是否运行正常并符合规定，消防设施是否安全到位，消防器材是否合格有效）审核人签字：年月日（盖章）县（区）级公安机关网吧专干初审意见：审核人签字：年月日（盖章）县（区）级公安机关网安部门负责人审查意见：审

3、核人签字：年月日（盖章）县（区）级公安机关分管网安部门局领导审核意见：审核人签字：年月日（盖章）说明：此表一式两份，一份送国际互联网接入服务运营商，一份由公安机关存档。