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[医药]配置申请单

[医药]配置申请单

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时间：2018-11-13

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1、大型医用设备配置申请表一、申请机构基本情况机构名称（全称）：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：所在地区人口：（人）医院等级：每日平均门诊人次：（人）年手术人次：（人）医院总床位数：（张）资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：事业收费收入，自筹解决二、申请设备情况：设备名称：主要性能：拟装备机型：人员培训及取得证书情况：三、与此设备相关（科室）情况：相关科室名称：相关科室工作量：相关设备名称：相关设备数量：四、可行性论证报告（电子版）在附件中录入五、审批意见地、市卫生局意见省、自治区、直

2、辖市卫生厅（局）意见卫生部意见年月日年月日年月日附件：论证报告大型医用设备更新申请表一、申请机构基本情况机构名称（全称）：医院等级：联系电话：联系人：二、更新设备情况：设备名称：配置许可证号：购置年限：生产厂家：规格型号：年开机率：小时/天天/年年阳检率：处理意见：报废处理(其他)三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：由医院自筹资金解决四、拟装备机器分类类型及型号：分类类型：型号：

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