压疮的预防与护理

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1、这是怎么了？王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱第五章、压疮的预防与护理压疮定义及原因压疮的评估压疮的预防措施压疮的分期压疮的护理一、压疮定义是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa二、压疮发生的原因局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死压力（kPa/mmHg）持续时间组

2、织损伤9.33/701~2h局部缺血9.33/70>2h不可逆损伤32/240间歇性缓解轻微变化压力＋持续时间－－－－压疮1、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因1、力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。2、皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织

3、极易破损。原因除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激压疮发生的原因3、石膏绑带或夹板使用不当压疮发生的原因4、全身营养不良或水肿压疮的评估高危患者1、神经系统疾病者2、老年人3、肥胖者、瘦弱者4、水肿病人5、疼痛病人6、石膏固定病人7、大小便失禁病人8、发热病人9、使用镇静剂病人压疮的评估危险因素活动受限：独立危险因素意识状态改变或感觉障碍营养不良或水代谢紊乱皮肤受潮湿的刺激体温升高应用矫形器械药物影响全身缺氧评分≤16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高压疮的评估易患部位的评估压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织

4、保护,无肌肉包裹或肌肉层较薄的骨隆突.根据卧位不同,受压点不同,好发部位也不同.仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟,尤其好发于骶尾部。侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位：坐骨结节肩胛部足跟压疮的预防措施要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育六勤六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换1.定期变换体位－－解除压迫2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石

5、膏、绷带及夹板固定2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡四压疮的预防——（一）避免局部组织长期受压翻身记录卡姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48am左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410am平卧位局部皮肤无法红，良好赵兰13/412am右侧卧位良好赵兰13/41pm平卧位良好赵兰13/43pm左侧卧位良好赵兰四压疮的预防——（二）避免局部刺激床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑便盆无破损不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免

6、拖拉四压疮的预防——（三）促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩:(2)受压局部按摩四压疮的预防——（四）改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素四压疮的预防——（五）健康教育压疮的分期第一期瘀血红润期第二期炎性浸润期第三期溃疡期（浅度、深度）第一期瘀血红润期表现：局部红、肿、热、痛或麻木，短时间内不消退此期皮肤的完整性未破坏，损伤仅限于表皮，为可逆性的改变，及时去除致病原因，可阻止压疮的发展第二期炎性浸润期

7、红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善时，静脉回流受阻，局部静脉瘀血。损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，可出现水泡，疼痛。此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿红润的疮面。第三期溃疡期此期损伤已侵犯至肌层根据组织坏死程度分为浅度溃疡期和坏死溃疡期表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重感染可向周边及深部扩展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味，严重者细菌入血引起败血症，造成全身感染I级I

8、I级III级IV级褥疮分级五、治疗与护理瘀血红润期炎性浸润期溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期瘀血红润期此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展。增加翻身次数避免局部过度受压保持床铺平整干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激改善局部血液循环加强营养的摄取增强机体抵抗力可采用湿热敷、红外线或烤灯照射等方法促进血液循环加强营养改善患者的全身情