2017贫困地区儿童营养改善试点项目问卷1

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1、表C儿童出生及喂养情况调查表1.儿童编码（省/县/乡/村/儿童）：cc/cc/c/c/ccc1儿童姓名：c1a2.儿童性别：①男②女cc2出生日期(阳历年/月/日)：cccc/cc/ccc2a3.家庭联系电话：c3调查日期：cccc/cc/ccc3a以下四题询问家长及看护人学历和职业，请从以下选项中选择填写。*学历选项：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专/职大⑥大学及以上*职业选项：①家务②机关、企事业单位负责人③专业技术人员④办事人员和有关人员⑤商业服务业人员⑥农林牧渔水利业生产人员⑦生产运输设备操作人员⑧军人⑨其他4.儿童母亲：姓名c4a民族c4b年龄ccc4c学历cc

2、4d职业cc4e5.儿童父亲：姓名c5a民族c5b年龄ccc5c学历cc5d职业cc5e6.儿童目前主要由谁照看（看护人）？cc6①母亲（跳至8）②父亲（跳至8）③祖父母/外祖父母④其他c6x______7.儿童主要看护人：学历cc7a职业cc7c8.回答问题者与儿童的关系？cc8①母亲②父亲③祖父母/外祖父母④其他c8x______下题请调查员从儿童的出生证或者免疫预防接种证上抄写。9.您孩子的出生体重是多少克？ccccc9出生身长是多少厘米？cc.cc9a10.您孩子是否为早产儿？①足月儿②早产儿⑨不清楚cc1011.过去两周内，您孩子有没有发烧？①没有②有⑨不清楚cc1

3、112.过去两周内，您孩子是否患过腹泻（拉肚子）?①否②是⑨不清楚cc12表M家长喂养与营养知识调查表此问卷由调查员询问题目，不给被调查者提供选项，根据回答找到最符合的答案填写。1．婴儿开始添加辅食的最佳时间是cm1c①满3个月时②满4个月时③满5个月时④满6个月时⑤满7个月时⑥其他m1x______2．下列最适宜首先给婴儿添加的辅食是cm2①蛋黄②谷类泥糊状食物③果泥或蔬菜泥④动物肝脏⑤肉类⑥其他m2x______3．最适合给婴儿补充铁的食物是cm3①菠菜②动物血或红肉③鸡蛋④虾皮⑤鸡、鱼等白肉⑥其他m3x______4.贫血与哪种营养素缺乏有关？cm4①铁②钙③维生素D④

4、其他m4x______⑤不清楚5.继续母乳喂养可以至儿童cm5①满10月龄②满12月龄③满18月龄④满20月龄⑤满24月龄⑥其他m5x______4表F儿童24小时食物调查表请家长回忆孩子过去24小时内所有食物和补充剂的摄入情况。食物种类是否吃过fa①否②是⑨不清楚吃了几次？fcf1母乳cf2配方奶粉ccf3普通奶粉及鲜奶（牛奶、羊奶等）ccf5白水、菜汤、米汤cf6糖水及其他含糖饮料（包括酸酸乳、爽歪歪等含乳饮料）cf7固体、半固体食物（辅食，如果添加过，逐项询问f71-f79，如果没添加辅食，跳至f8）ccf71谷类（稠粥、面包、米饭、面条、饼干等）cf72白心薯类（土豆

5、、木薯、山药等）cf73深色蔬菜水果和红心薯类（南瓜、胡萝卜、红薯、菠菜、芒果、木瓜、西红柿、桔子等）cf74其他蔬菜水果cf75肉（牛、猪、羊、鸡、鸭、鱼等肉及内脏）cf76蛋类（鸡、鸭、鹅、鹌鹑蛋等）cf77奶制品（酸奶、奶酪、奶干等）cf78豆及豆制品（如豆腐、豆浆、腐竹、豆皮等）cf79坚果（核桃、腰果、杏仁、瓜子、花生及其制品等）cf8营养素补充剂f81营养包cf82其他营养素补充品c填表说明1.f1询问有没有喂母乳，喂过母乳在f1后的方框内填写2，没喂过填写1，不清楚填写9。2.f2、f3分别询问有没有冲调配方奶粉、普通奶粉及鲜奶（牛奶、羊奶等），分别喂了几次。将

6、食用次数填写在对应的最后一列的方框内。3.f5和f6询问有没有喝水，喝水的种类。4.f7询问有没有吃过其他食物（辅食），添加了几次辅食，分别是什么。如吃过其他食物，在f7后的方框内填写2，继续询问吃了几次，填写在最后一列对应的方框内。继续询问每餐所吃食物分别是什么，依次记录所述食物，根据记录找到对应的选项，吃过填写2，没吃过用1补充完整。如没有添加过其他食物，在f7后的方框内填写1，直接询问f8。5.f8询问过去24小时营养包和其他营养素补充品食用情况，调查员需解释营养素补充品包括什么，列举当地常见的婴幼儿营养素补充品。4表Y儿童营养包领取及食用相关调查（如从未领取过营养包，

7、不需填写此表）1.从cccc年cc月（阳历）开始领取营养包？y12.到目前为止，一共领取了几盒（30袋/盒）？ccy23.家里还剩余几袋营养包（30袋/盒）？cccy34.过去一周内孩子共吃了几袋营养包（从昨天开始7天内）？ccy45.孩子没有坚持每天吃营养包的主要原因是什么？（单选）①生病②不喜欢吃③忘记④其他(请写明)y5x__________________cy5以下两题为多选，在所选的选项框内填写“2”，没选的用“1”补充。6.您知道营养包对孩子有哪些好处吗？（多选）①否②是6.1宝宝发育好，身