疑难病例讨论高坠伤患者的护理

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1、疑难病例讨论一一高坠伤患者的护理一、病史资料患者XXX,女，26岁，农民，已婚，因"高处坠落伤致腹部、四肢疼痛2+小时"，门诊以"骨盆骨折"收入院于2014年01月08日。（一）现病史1.青年女性，起病急，病程短，有明确高坠伤史；2.以高坠伤致腹部、四肢疼痛为主要症状，神志清楚，无恶心、呕吐，无意识丧失，无气促，无二便失禁，无发热、畏寒。3.查体：平车推入病房，神志清楚，查体合作。头颅五官未见畸形，下颌部可见皮肤擦伤，结膜未见充血，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mp对光反射迟钝，胸廓未见崎形，挤压征阴性，右胸壁压痛，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心脏未见异常，腹呈板状，未见胃肠

2、型，全腹压痛明显，肝脾于肋下未及，肾区叩痛，骨盆挤压征阳性，肠鸣音存在，脊柱及四肢未见崎形，左上肢不能活动，全身各骨关节未查及骨擦感及骨擦音，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（二）辅助检查辅助检查：头顾、胸腹部CT（201小01-08本院，临时报告）：右侧少量猫熊伴肺挫裂伤，颅内未见异常，左肾挫裂伤伴包膜下血肿，脾脏可疑性破裂，双侧耻骨、左侧髂骨粉碎性骨折伴血肿形成。急诊彩超示：脾挫伤可疑，左肾挫伤？膀胱积血并少许血凝组织块？腹腔少量积液。（三）中医望闻切诊神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍，形体适中，面色少华，皮肤干燥；气息稍粗，未闻及异味；无大小便失禁；无发热；

3、舌红、苔白厚膩，脉滑数。（四）初步诊断：高坠伤：失血性休克？创伤性休克？外伤性脾、左肾挫裂;肺挫裂伤，右侧气胸;骨盆骨折.（五）诊疗计划：1.重症医学科护理常规，特级护理，病危；2.暂禁食；3.完善相关辅助检查：三大常规，生化，血凝，血型、输血前检查，胸片，胸腹部、头颅CT,彩超，心电图等；4.予以心电监护、吸氧，急合血，请外科、骨科医师会诊，中心静脉置管，静脉抗感染、止血、补充血容量、对症、支持治疗，待生命体征平稳后行手术治疗。（七）治疗经过入院时血压Bp:65/38rwing,考虑高坠伤：失血性休克？。拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新鲜冰冻血浆800nti补充血容量

4、、凝血因子。01-08行中心静脉置管术，深度为13cm据病情目前应急诊剖腹探查-备脾切除、左肾切除手术治疗。术后诊断：高坠伤：1.失血性休克；2.外伤性脾、左肾挫裂、腹膜后血肿形成。3.肺挫裂伤，右侧气胸4.骨盆骨折5.左前臂骨折。手术顺利，术后送重症医学科监护治疗，积极予以积极止血，抗感染、抑酸护胃、抗休克、纠正贫血及营养支持治疗，严密观察生命体征及腹部体征、引流管情况。01-09血常规示：hb90g/L,KT24%;昨日生化示：ALB29.7g/L。拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新鲜冰冻血浆600nh补充血容量、凝血因子。01-12血气分析回示（201小01-12）

5、:PH7.40,PC2:49nnrlrgrPCC2:33rwlrg,HCC8-:20.4nrol/L,Lac:0.6nrol/L.床旁彩超示：双侧胸腔积，目前考虑加入诊断：急性呼吸窘迫综合症，双侧胸腔积液；拟予以无创呼吸机辅助通气，必要时复查血气分析，目前治疗原则不变，密切观察病情变化。01-13患者拟行CT检查，停用无创呼吸机，改为幵放气道，球囊面罩通气，吸氧10L/nhn,指尖氧馆和度由94%fl速降为47%患者自觉有濒死感，眼睛视物变灰，呼吸急促，呼吸频率为45次/分，无行CT检查的机会，立即改为无创呼吸机辅助呼吸，暂不行CT检查，并谞胸外科会诊。行气管插管，呼吸机辅助

6、呼吸。01-16患者术后第七天，目前患者呈药物镇静状态，镇静指数2分，于今日停用呼吸机辅助通气，改为面罩吸氧。给予患者肠内营养液500nh管喂。01-20生命体征平稳。脾窝引流管通畅，引流出少许血性液体，左上肢石膏外固定及左侧股骨髁上骨牵引。经复查左肘部CT,骨科医生查看病人后，转骨科继续治疗。二、护理诊断1、（体液不足、心输出量减少）组织灌注量改变一一与肋骨骨折、脏器破裂、骨盆骨折致出血导致血容量减少有关。2、气体交换受损一一与肺损伤、心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。3、疼痛一一创伤骨折所引起。4、躯体移动障碍一与骨盆骨折、下肢活动疼痛有关；5、有皮肤完整性受损的

7、危险一与长期卧床、营养不良有关；6、营养失调：低于机体需要量一摄入营养量障碍有关；7、焦虑一与环境陌生、无亲人陪伴有关；8、有便秘的危险一与活动减少、肠蠕动慢有关；9、有脱管的危险一与病人咳嗽有关；10、知识缺乏一与缺乏接触自身疾病、文化程度低有关；11、潜在的并发症肺部感染一与长期卧床有关；深静脉栓塞一与长期卧床、缺乏功能锻炼有关；三、护理措施1、病室环境：保持病室空气新鲜，每日病室内通风2次，每次30niin;2、体位护理：保持舒适体位抬高床头30度，以利呼吸；3、保持呼吸道通畅，鼓励、帮助病人进行