扩张型心脏病综述

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1、扩张性心肌病的发病机制和治疗进展2016-7-8张光书扩张性心肌病(Dilatedcardiomyopathy,DCM)是一种以心肌收缩功能进行性减退和心室扩张为特征的疾病。根据WHO分类，DCM分为特发性、家族遗传性、病毒性和/或免疫性、酒精性/中毒性。特发性、家族遗传性、病毒性和免疫性DCM往往相互交叉，如病毒感染可诱发內身免疫反应，同时又有遗传笏感因素的影响。因此，目前文献把高血压、冠心病以及心瓣膜病等明确病因以外，因感染、屮毒、遗传、以及体内细胞免疫和体液免疫自身紊乱有关的DCM都归为特发性扩张性心肌病(Idiopathicdilatedcardiomyop

2、athy，iDCM)【2】。资料统计显示，iDCM的人群年发病率为0.73/10万，总发病率约为36.5/10万，儿童的发病率较高，男孩较女孩发病率高，iDCM占所冇充血性心力衰竭患者的2%，A•心脏移楨患者的45%［3］，是导致青壮年心力衰竭和因此做心脏移楨的最常见病因［41o岡产期心肌病(Peripartumcardiomy-opathy，PPCM)被认为是发生在围产期的一种iDCM，其发病机制也与自身免疫反应冇关，冇50%左A产后心功能恢复，但严重的病例预肜差，即使进行心脏移植，排斥反应及移植C死亡率也相当高［5］。因此探究扩张性心肌病的发病机制，及早发现并予

3、以控制，对延缓痫情的恶化程度具有积极的临床意义。1病因病机1.1分子遗传学概况近年来不断有关于家族性扩张性心肌病(EDCM)的报道。国外资料统计FDCM的发生率大约在20%~30%左右［6］。△661!^1111等［7］认为FD-CM的遗传方式可能有以下3种：(1)常染色体显性遗传，其特点是有近50%外显率，即患者的双亲往往是患者，家族成员中常冇多例患者,可达半数左右，男女患病机率相似；(2)常染色体隐性遗传，即患者的双亲都不是DCM患者,但均是致病基因的携带者；(3)X染色体连锁遗传，特点是女性携带DCM相关基因，但不发病，患者均为男性。对于FDCM,已冇5个基因

4、被确认。拈抗肌营养不良蛋0(dystrophin)基因,心肌肌动蛋0(actin)基因，结蛋白(desmin)基因，核纤层蛋白(laminA/C)基因及基因G4#5。关于散发DCM基因，研究较多的是血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性与DCM的关系。1.2免疫病理1.2.13，肾上腺素受体抗体WtAR-Ab)研究发现有26%-46%的DCM患者体内有3AR-Ab,而健康对照组只有1%_10%，缺血性心肌病患茗有10%〜13%。现认为P,AR-Ab是a肌球蛋白抗体的一个亚类，与全因死亡率和心脏病死亡率堉高有关m。P:AR-Ab有持续的P,肾上腺索受体(LAR)激动效应

5、，并宥持续诱导心肌细胞正性肌力作用，可能是通过受体门控Ca2*通道，使心肌细胞内Ca2+增加，Ca%超负荷、跨膜电位紊乱，最后导致心肌细胞损伤和功能衰竭。1.2.2乙酰肌碱凡受体自身抗体乙酰胆碱队受体自身抗体(CHRM2-Ab)与PAR-Ab相同也是与心肌抑制冇关的重耍抗体。在遗传性DCM中CHRM2-Ab也可能发挥重耍作用。通过对7个无关DCM患者家族的CHRM2基因进行DXA序列分析，发现CHRM2基因屮C722G的错义突变与家族性DCM有关，导致CHRM2自身抗体的产生，而且C722G的错义突变的患者病情进展更快，常导致猝死、心律失常和心力衰竭m。1.2.3c

6、i肌球蛋白抗体研究发现有23%〜66%的DCM患者存在a肌球蛋0抗体，而正常对照不足2.5%,缺血性心肌病患茗有4%〜21%存在该抗体。其岀现与左心室收缩力下降有关，并且与血清心肌钙蛋白水平堉高冇关，提示冇心肌损伤。然而，a肌球蛋白正常存在于细胞内，井不在细胞膜表达，如何导致a肌球蛋白抗体产生的机制仍不清楚。最近发现u肌球蛋白特异性抗体与{3，受体宥交叉作用，也可导致环磷酸腺苷依赖性磷酸激酶A的活性增高，最终可导致心肌细胞的凋亡。改变肌丝对钙离子的敏感性可能是这些自身抗体导制DCM患者心肌损害的机制［1°］。1.2.4抗ADP/ATP运载蛋白抗体(抗ANT抗体)八D

7、P/ATP运载蛋白(ACP)是线粒体内膜上的功能蛋白，其功能为将ATP从线粒体内膜运出和将ADP运入线粒体内膜以进行氧化磷酸化。ADP/ATP运载蛋白抗体能特异地结合在心肌线粒体ACP的底物连接部位，从而抑制了运载蛋白的功能，引起心肌细胞内能量传递和供求平衡失调，引起心肌细胞的损伤。Schultheiss等［u］首先发现，DCM病人的血清屮含有抗ADP/ATP运载蛋白抗体。1.2.5.其他抗体抗心肌细胞膜抗体(AMLA):宥实验表明：急性期DCM病人的AMLA的阳性检出率显著高于稳定期DCM病人。抗肌凝蛋白抗体(AMA):Khaw，［12］认为当心肌细胞破裂时，