第二类医疗器械经营备案表（范本）

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1、第二类医疗器械经营备案表（范本）企业名称XXX公司营业执照注册号XXXXXX组织机构代码XXXXXX成立日期2014年10月8日住所福州市永泰县XXX营业期限3年经营方式√批发□零售□批零兼营注册资本（万元）100经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所福州市永泰县XXX邮编350000库房地址福州市永泰县XXX联系电话0591XXXXXXXX邮编350000经营范围XXXXX人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人陈XX3501XXXXXXXXXXXXXXXX大专XX企

2、业负责人张XX3501XXXXXXXXXXXXXXXX本科XX质量负责人杨XX3501XXXXXXXXXXXXXXXX本科XX联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件杨XX3501XXXXXXXXXXXXXX0591XXXXXXXX0591XXXXXXXX企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）XXXXXXXX经营场所和库房情况经营面积（㎡)库房面积（㎡)XXXX经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）XX库房条件（包括环境控制、设施设备

3、等）XX本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。第二类医疗器械经营备案变更表（范本）企业名称XXX公司

4、备案编号XXXXXX备案日期2014年12月8日组织机构代码XXXXXX联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件杨XX3501XXXXXXXXXXXXXX0591XXXXXXXX0591XXXXXXXXXXX变更事项原事项变更后事项企业名称XXX公司XXX公司经营方式批发批发法定代表人刘XX陈XX企业负责人陈XX刘XX住所福州市永泰县XXX福州市永泰县XXX经营场所福州市永泰县XXX福州市永泰县XXX库房地址福州市永泰县XXX福州市永泰县XXX经营范围XXXXXX本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承

5、担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。第二类医疗器械经营备案凭证补发表企业名称XXX公司备案编号XXXXXX备案日期2014年12月8日组织机构代码XXXXXX法定代表人杨XX企业负责人刘XX经营方式√批发□零售□批零兼营经营模式√销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务

6、住所福州市永泰县XXX经营场所福州市永泰县XXX库房地址福州市永泰县XXX经营范围XXXXXX联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件刘XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX0591XXXXXX0591XXXXXX补发遗失、损毁原因:XXXXXX本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。