基于颅脑外伤术急性脑膨出的临床诊断

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1、基于颅脑外伤术急性脑膨出的临床诊断[]颅脑外伤手术中发生急性脑膨出，在临床上并不少见。通常在短时间内形成，救治难度大，预后差。然而通过综合治疗，可以明显降低致残率和死亡率。本文回顾性分析术中出现急性脑膨出患者23例及其相关临床资料。探讨颅脑外伤手术中急性脑膨出的原因及防治方法。对各种原因所致术中急性脑膨出及时采取综合治疗措施可取得较好疗效。　　[关键词]颅脑外伤；脑膨出；综合防治　　我院自2001年6月至2010年11月共治疗此类患者23例，现报告如下。　　1资料和方法　　1.1一般资料　　本组患者23例，其中

2、男17例，女6例，年龄15~72岁，平均年龄42　　8岁。致伤原因：车祸伤17例，打击伤2例，坠落伤3例，跌伤1例。伤后至手术的时间均>2h，4h以内者20例，6h以内者3例。　　1.2临床表现　　本组病例均有不同程度的意识障碍，GCS4~14分，其中外伤后原发昏迷呈进行性加重者13例，原发昏迷持续至手术时不变者6例，伤后中间清醒期者4例，术前单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大3例，无瞳孔改变2例。合并其他部位损伤，包括创伤性湿肺、失血性休克、骨折、腹腔脏器破裂等6例。　　1.3影像学表现　　广泛脑挫裂伤、弥散性

3、脑肿胀，环池、基底池变小或消失6例，中线移位>1cm7例。环池、基底池、外侧裂池等有明显蛛X膜下腔出血8例，硬膜外血肿合并对侧脑挫裂伤4例，广泛脑挫裂伤合并同侧广泛硬膜下血肿7例，颅内多发血肿14例。术后复查颅脑CT见其中同侧硬膜外血肿1例，对侧硬膜下血肿3例，对侧脑内血肿1例。　　1.4治疗方法　　术中行外减压术（去大骨瓣）加内减压术（去除坏死脑组织，清除血肿，伤侧额叶、颞叶切除），双侧去骨瓣减压等。术后复查CT，对侧或远隔部位有迟发性血肿5例，再次手术4例。若复查颅脑CT，未见颅内迟发血肿，通过对致伤原因分

4、析和入院后采取积极主动的综合性治疗。　　1.5结果　　随访6个月，根据格拉斯哥预后积分（GOS评分）：恢复良好9例，中残8例，重残3例，植物生存2例，死亡1例。　　2讨论　　手术中急性脑膨出的原因主要有以下3个方面。　　2.1颅脑手术中出现急性弥散脑肿胀①颅脑外伤及其继发性损害（如水肿、移位等）易损伤血管运动中枢，导致脑血管自动调节功能减弱或丧失，引起脑血管扩张，血流量增大，形成脑肿胀；②术中去除骨瓣，打开硬脑膜后颅内压急骤下降，可使脑血管进一步被动扩张，脑灌注压增大，使脑组织进一步肿胀、膨出；③术前术中难以控

5、制的高血压增加脑灌注压致脑肿胀、脑膨出；④手术操作致静脉窦受压或损伤，或手术中静脉损伤过多，静脉回流受阻可引起急性脑膨出；⑤术中出血过多，若输入大量晶体液来维持血压，可加重脑细胞水肿；⑥脑挫裂伤后多种化学物质的释放可引起脑血管扩张致脑肿胀。　　2.2术中出现继发血肿当大骨瓣去除，硬脑膜剪开，颅内血肿清除后，压力填塞效应突然消失或者减轻，颅内容的迅速移位，形成颅内血肿，使脑组织迅速膨出。脑组织疝出骨窗外，造成骨窗缘脑组织裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环。　　2.3长时间脑组织缺血缺氧在手术前出现失血性

6、休克以及与颅脑同步进行其他脏器手术造成术中长时间的低血压，同时患者本身的颅内压增高，使得脑灌注压（CPP）降低，脑血流量减少，脑缺血缺氧加重，加重脑水肿脑肿胀。　　3预防及治疗　　术前应进行充分的物质和技术准备，缩短抢救时间，保持呼吸道通畅，进行快速、全面的检查及简单处理，如：排除胸、腹腔脏器损伤；包扎伤口等。分析有可能出现迟发血肿的部位，术中应请麻醉师控制好麻醉的深度，维持患者血压、血氧饱和度的正常，尽量避免应用有升高颅内压可能的麻醉药物。　　术中出现脑膨出，请麻醉师给患者加大氧浓度过度通气，并使用20%甘露

7、醇按1g/kg和地塞米松20mg快速静脉滴注，控制性降血压将收缩压控制在90mmHg左右。急性弥漫性脑肿胀患者术后应采取以下治疗措施：1）早期行气管切开和及早使用呼吸机；2）亚低温疗法；3）加强脱水治疗；4）应用脑组织营养药物；5）加强护理及监护，加强对各种并发症的预防和治疗。　　总之，颅脑外伤手术中急性脑膨出是较复杂的问题，致残率及死亡率较高。对此，我们应充分认识，采取积极有效的预防措施和综合的治疗方法可提高疗效，降低死亡率和致残率。