贫困户登记表

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1、贫困户登记表2013年吉林省汪清县复兴乡(镇)道芬行政村2村民小组户主姓名：王承教联系电话：8522640身份证号：222424195010095532银行名称：农村信用联社银行账号：0790602011009800578181一、家庭基本情况A1a贫困标准（单选）：1国家标准√2省定标准A1b贫困户属性（单选）：□1扶贫户□2扶贫低保户√3低保户□4五保户(一)家庭成员情况　A2姓名A3性别A4身份证号码　　　　　　　　　A14参加新型农村合作医疗A15参加城乡居民基本养老保险A17参加扶贫互助资金组织A5与户主关系A6民族A7文化程度A8在校学生A9身体健康状况A10劳动力状

2、况A11打工状况A12打工时间A13低保人口A16计划生育户户主男汉初中部分2是　　第2人徐志英女夫妻汉小学有病2是不填不填第3人不填不填第4人　　　　　　　　　　　　　　不填不填第5人　　　　　　　　　　　　　　不填不填3(二)收支情况内容2013年2014年2015年2016年(五)参与产业化情况A32产业类型　　A18家庭总收入（元）4000A33产业组织类型　　A18a工资性收入（元）3000A34从产业中收益（元）　　A18b家庭经营收入（元）1000(六)生活条件情况A35通电情况1√已通电□2未通电A18c转移性收入（元）A36燃料类型(1-3项)A18d财产性收入

3、（元）□√1柴草（农作物秸秆,干畜粪）□2煤炭□3罐装液化石油气□4管道液化石油气□5管道煤气□6管道天然气□7电□8燃料用油□9沼气□10其它□11无炊用行为A19生产经营费用总支出（元）A20家庭纯收入（元）3000A37饮水情况(单选)A21家庭年人均纯收入（元）2000□1经过净化处理的自来水√2受保护的井水和泉水□3不受保护的井水和泉水□4江河湖泊水□5收集雨水□6桶装水□7其它水源(三)住房情况A22住房面积(平方米)68（无房户本栏"0",A23,A24栏不填）A23房屋主要结构(单选)□1钢筋混凝土□2砖混材料√3砖瓦砖木，砖、石窑洞□4竹草土坯、土窑洞□5其他A

4、38获取饮用水存在的主要困难（单选）□√1无困难□2单次取水往返时间超过半小时□3间断或定时供水□4当年连续缺水时间超过15天□5其它困难A24建房时间(年份)1986年　10月(四)生产条件情况A25耕地面积（亩）　　A39厕所类型(单选)A26有效灌溉的耕地面积（亩）　　□1水冲式卫生厕所(冲入下水道、化粪池和厕坑)□2水冲式非卫生厕所(冲入其他地方)□3卫生旱厕□√4普通旱厕□5无厕所A27林地和桑园、茶园、果园面积（亩）　A28牧草地面积（亩）　　A40拥有耐用消费品情况(多选)A29水面面积（亩）　　□1洗衣机□2电冰箱/冰柜√3彩色电视机□4空调□5热水器□6计算机□

5、7自行车□8助力车□9摩托车□10三轮或四轮农用车□11家用汽车□12固定电话□13手机A30商品用经济作物面积（亩）　　A31生产用房面积（平方米）　　3二、致贫原因A41贫困状态(单选)√1贫困□2返贫A42贫困原因(主要原因，1-2项)□1因灾√2因病□3因残□4因学□5缺技术□6缺劳力□7缺发展资金□8缺土地　□9交通条件落后□10自身发展动力不足□11其它（）三、帮扶需求及规划A43项目类别A44项目名称A45项目内容A46计量单位A47项目规模A48需求资金总额（元）　　　　　　　　　　　　　　　　　　3