晚期产后出血患者的治疗

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1、晚期产后出血患者的治疗冯丽艳(黑龙江省大庆龙南医院163453}【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)21-0122-02晚期产后出血是指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，以产后1〜2周期间发病者居多，也有迟至6〜8周发病者。阴道流血持续或间歇，也可表现为急骤大量出血，同时有凝血块排出。产妇常伴有低热、寒战，因失血过多导致贫血甚至失血性休克，危及产妇生命。随着剖宫产率的升高，晚期产后出血的发牛.率也明显升高，尤其是因子宫切口感染裂开所致的晚

2、期产后出血的病例也越来越多。1病因与临床表现(1)胎盘胎膜残留：大量子宫出血多发生于产后10d左右。粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当胎盘息肉坏死脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复山血或突然大量流血。(2)蜕膜残留：蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。蜕膜剥离不全，长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蛻膜细胞和红细胞

3、，但不见绒毛。(3)子宫胎盘附着部位感染或复旧不全：子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，岀现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6〜8周。胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右。表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫U有血块堵塞。(1)剖宫产术后子宫切口愈合不良、伤口裂开：多见于子宫下段刮宫产横切U两侧端，在肠线溶解脱落后，血窦重新开放，出现大

4、量阴道流血，甚至引起休克，多发生在产后2-4周左石。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，横切U裂开引起大出血的报道己不罕见，应引起重视。引起切U愈合不良造成出血的原因主要有：①子宫切口感染：子宫下段切口距离阴道很近，如果合并冇贫血、胎膜早破、产程延长、术中出血过多等不利因素，极易造成切U感染。②子宫横切U选择过低或过高：子宫切口选择过低时，则切U相当于组织学内口水平，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，II靠近阴道，增加感染机会。子宫切口选择过高吋，则切U相当于解剖学内IJ水平，切U上缘宫体

5、肌组织与切U下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，导致愈合不良。③缝合技术不当：组织对位不佳、手术操作粗暴、出血血管缝扎不紧、活跃性出血的血管未予分别缝扎、切UI两侧角部未将冋缩血管缝扎形成血肿、缝扎组织过多过密、切口血循环供应不良等，均可使切口愈合不良。2治疗(1)一般治疗：纠正贫血，改善全身情况，提高机体抵抗力，必要吋少量输血、输注白蛋白，如出现失血性休克。应立即积极抢救纠正休克。(2)按导致晚期产后出血的病因进行处理：胎盘胎膜等残留、子宫胎盘附着部位复旧不全者，清除宫腔内容物多能奏效，操

6、作前输液并备血，操作轻柔，以防子宫穿孔及宫腔粘连。因刮宫可能引起大量子宫出血，应做好开腹手术的术前准备。术中可选用促子宫收缩药物，刮出物送病理检查以明确病因诊断，术后常规应用促子宫收缩药物。考虑子宫切U感染裂开者，应剖腹探查，必要吋切除子宫。(3)晚期产后出血的血管性介入治疗：血管性介入治疗在晚期产后出血中的应用己经在各级医院逐步开展。手术方式的选择奋两种：双髂内动脉栓塞术或双子宫动脉栓塞术。但由于导致晚期产后出血的原因中，剖宫产占较人的比例,而切UI局部的反复感染是其主要原因，因此选择经皮双髂内动脉

7、栓塞术效果较为理想。在晚期产后出血的介入治疗的机制中，抗生素的作用是强大的，部分患者在介入治疗后再次出血也是由于剖宫产子宫切口局部感染未能有效控制所致。3预防(1)产后仔细检查胎盘胎膜，防止残留，尤苏是奋产吋流血过多现象者，如有残留，应即清宫取出；在不能排除胎盘残留时，也以进行宫腔探査为宜，术后应用抗菌药物预防感染。(2)剖宫产吋应注意下列事项：下段横切口位置的选择可根据宫口扩张程度和先露位置决定，不宜过低或过高；避免横切口向两侧角部撕裂，切口可先横行切开2cm，再做钝性分离或剪歼，长度以10〜12c

8、m为宜，有人主张在两侧角部略向上剪开，使切U略呈浅弧形，以减少撕裂和损伤子宫动脉的机会；术吋如出现切口角部撕裂，应按正常解剖关系缝合，若冇活跃出血点，应予钳夹后缝扎止血，避免大块或多次缝扎；切口缝合吋不宜过紧、过密，缝线不能穿透蜕膜层，以免影响血供并导致伤U愈合不良，甚至瘘管形成。术后更应注意纠正贫血，控制感染。参考文献[1】郑红兵,何福仙，岳静/谭丽华.晚期产后出血114例临床分析[j].中国实用妇科与产科杂志,2002年06期.[2】梦珍.产后出血介