肢体软组织肉瘤临床预后因素研究进展

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1、肢体软组织肉瘤的临床预后因素研究进展软组织肉瘤（softtissuesarcoma，STS）的临床预后因素是什么？这个问题一直是国内外专家探索的热点。早在20世纪80年代，国内学者即明确了STS的大小、解剖深度、分化程度等临床因素对预后的影响[1]。纽约Sloan-Kettering医院列出了肿瘤相关的若干临床因素对12年内疾病相关生存率的影响，此预后模型被证实有效，但缺乏精准性[2]。AJCC等分期系统虽然已得到推广应用，但是由于缺乏多中心的统计学研究、流行病学发病率低、亚型繁多等特点，对STS来说尚没有一个公认、重复性高的分期系统。而且，不断革新的治疗手段与过去相比似乎并没有明显改善

2、患者的预后，而去除治疗方式的影响，治疗前的各种临床因素对预后的影响却一直没有改变[3]。由此看来，继续探寻STS的临床预后因素，对STS的诊断和治疗方面都十分必要。   一、研究方法   笔者以“softtissuesarcoma”为主题词，日期范围为2007年1月1日至2012年4月1日，在pubmed搜索得到符合要求的文献1433篇。经过筛选后，其中48篇关于软组织肉瘤临床预后因素的文献入选，特此叙述。   二、STS临床预后因素   1.肿瘤大小：肿瘤大小与局部复发和远处转移有关[4-5]，一项针对高级别恶性纤维组织细胞瘤的回顾性研究发现，肿瘤最大径>5cm是影响转移的独立因素[6

3、]。AJCC分期系统用直径5cm作为决定预后的一个重要指标，但可能有些武断。Lahat等[7]在一项对1091例原发性STS的回顾性研究中发现，肿瘤≤5cm组、5～15cm组和>15cm组的5年生存率有显着性差异，分别为85%、68%和52%，并建议分期中应增加大小组别。对于较小的STS，治疗效果良好。日本一项回顾性研究分析了属于AJCC分期中T1期（肿瘤最大径≤5cm）的96例患者，此组患者经过手术及辅助治疗后，5年无病生存率达到93%，5年总生存率为94.1%[8]。但也有报道，高度恶性的肿瘤，即使其直径较小，在5年后也会增加转移的风险[9]。   2.深度：筋膜是强有力的人体内天然

4、屏障，肉瘤难以穿透。多数肉瘤局限于原发组织内，只有到了晚期才能穿透筋膜到达邻近的间室中。AJCC第7版分期中将肿瘤深度分为两种：表浅肿瘤指肿瘤位于深筋膜浅层且未侵犯深筋膜层；深部肿瘤指肿瘤位于深筋膜深层、肿瘤位于深筋膜浅层但已侵犯深筋膜或肿瘤同时位于深筋膜浅层及深层。腹膜后、纵隔及盆腔肉瘤都归属于深部肿瘤。有研究发现位于深部的肢体STS患者有较低的无复发生存率、无转移生存率和总生存率[10-11]。但另一项研究发现：当联合考虑肿瘤的大小和组织学分级时，通过多因素分析显示肿瘤深度并不能影响预后[12]。   3.组织学类型：STS是一类来源于间叶组织的肿瘤，不同的组织学类型，肿瘤生物学上的

5、差异影响着疾病的预后。在2002版WHO软组织肿瘤分类中，根据不同组织类型肿瘤，分为良性、中间性（局部侵袭性）、中间性（偶见转移型）以及恶性共4类。美国的一项对8294例STS的回顾性研究发现，肿瘤的组织学类型是影响STS预后的独立因素[13]。滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、Ewing肉瘤被认为是高风险肉瘤，比隆突性皮肤纤维肉瘤易发生转移。有研究发现，横纹肌肉瘤患者的5年生存率较患有其他类型肉瘤者低（56%vs.85%，P<0.001），且该组织学类型是影响预后的独立因素[14]。同一亚型的STS预后也不相同，黏液性恶性纤维组织细胞瘤与多形性恶性纤维组织细胞瘤的转移风险不同；同是来源于血管的肿瘤

6、，血管肉瘤要比血管内皮细胞瘤更有侵袭性[15]。   不同组织学类型对治疗的敏感性也不同。滑膜肉瘤对异环磷酰胺反应敏感；平滑肌肉瘤对异环磷酰胺的反应不佳，联合使用吉西他滨和多西紫杉醇或者单用曲贝替定却有很好的治疗效果；血管肉瘤对紫杉醇类药物表现出较高敏感性，尤其是脂质体阿霉素；透明细胞肉瘤和腺泡状软组织肉瘤对化疗药物不敏感[16]。STS或许需要依照不同的组织学类型“因材施教”[17]，而不是按照统一的标准进行诊断和治疗。   4.组织学分级：分级是基于一系列细胞形态学的特点，将转移风险的高低分成若干级别。目前以NCI（美国国家癌症中心）和FNCLCC（法国联邦国家癌症中心）的分级系统应

7、用最广。近年来大量文献报道组织学分级是影响STS预后的重要的因素[4-5,18-20]。有研究分析了17364例STS的组织学分级对生存率的影响，结果发现：死亡风险随着肿瘤组织学分级的升高而增加：低度恶性的风险为8%，中度恶性者为25.9%，高度恶性者为38.3%[21]。另一项对于亚洲肢体STS患者的预后因素研究发现，组织学分级是影响预后的独立因素，高级别肉瘤的患者较低级别者面临10倍的复发风险，12.7倍的转移风险和16.2倍的