世界针灸学会联合会国际针灸（中医、推拿）

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1、世界针灸学会联合会国际针灸（中医、推拿）从业人员资格考试报考申请表ApplicationFormforInternationalAcupuncture(TCM,Tuina)QualificationExaminationofWFAS报考专业SpecializedSubjectofExamination：No.号针灸医师AcupunctureDoctor□中医医师TCMDoctor□推拿医师TuinaDoctor□1.姓名：Name:2寸照片Photo35mm´45mm2.性别/Sex:男Male□女Female□3.出生日期

2、：年月日DateofBirth://Day/Month/Year报考语种/LanguageforExamination4.国籍（或地区）/Nationality(orRegion)5.报考级别/GradeofExamination：A6.通讯地址/ContactAddress：电话/Tel：传真/Fax：7.医（药、护理）学历（学位）：/MedicalEducationandAcademicDegree：中专SecondarySchool□大专JuniorCollege□本科Undergraduate□硕士MasterDeg

3、ree□博士DoctorDegree□毕业Graduated□肄业Studied□From针灸中国www.acucn.com8.从师学习/StudyingTCMAsanApprentice：□指导医师姓名/Master'sName国籍（或地区）/Nationality(orRegion)：专业职务/ProfessionalPosition：从事学习年限/PeriodofApprenticeship：实践时间/PracticingHours：9.从业多年，确有专长/PracticingMedicineforManyYearsw

4、ithSpecialty：□从业年限/PracticingYears：10.何时在何院校（或学术团体）学习中医（中药、中医护理）/StudiedTCMatwhatTimeandwhichOrganization(orAssociation)：培训学时数/LearningHours：实践时间/PracficingHours：11.交验证件（复印件）名称：TitlesofCertificates(duplicatedcopies)forReference：（1）（2）（3）（4）申请日期：年月日DateofApplication

5、：//Day/Month/Year申请人签字Applicant'sSignature：（12—13申请人不填写）（Items12—13arefortheofficeonly）12.审查意见OfficeDecision：同意Approval：□不同意Disapproval：□审查人Examiner：From针灸中国www.acucn.com13.签发准考证日期：年月日DateofIssuingExaminationPermit：//Day/Month/Year世界针灸学会联合会资格考试部WorldfederationofAcu

6、punctureandMoxibustionSocietiesQualificationDepartmentFrom针灸中国www.acucn.com