压疮诊疗护理规范2017.09.pdf

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1、胜利油田中心医院压疮诊疗与护理规范一、压疮定义压疮：美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressureinjury)。二、压疮预防（一）压疮风险评估1.评估工具及风险分级1.1老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件1）。Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生

2、压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。1.2儿童患者使用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（见附件2）。Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。2.评估时机2.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。2.2再次评估：评估极高危者每2天评估1次，高危、中危者每3天评估1次，低危者每周评估1次，患者发生病情

3、变化时应随时评估。3.评估记录3.1成人18分（儿童23分）作为预测有压疮发生危险的诊断界值，Braden评分≤18分（Braden-Q评分≤23分），需填写《Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单》(见附件3、4)，并采取有效预防措施。成人总分＞18分（儿童总分＞23分）可终止评分及记录。3.2评估为高危及以上的患者，需上报护理部备案；对评估为难免压疮者，科室提出申报，压疮管理小组成员或科护士长进行复核确认，并提出指导意见。3.3患者发生压疮（含院外）时，一并填写《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》（附件5、6

4、），并采取有效护理措施，于24小时内上报护理部，压疮管理小组成员或科护士长3个工作日内现场复核指导。必要时请伤口造口治疗师会诊，协助处理。3.4对发生的非难免压疮，一并填写《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》，上报护理部，填报护理不良事件，并纳入质量管理体系。发生科室写出分析报告，一式两份，科室、护理部各一份，保存3年。3.5需要转科的患者，《Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单》、《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》一并移交新病区继续填写；患者出院或死亡后，由所在科室保存至少1年。（二）压疮预防措施1.警示标识：

5、评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。2.皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率，免除不良刺激，适当清洗、更换衣物，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料，可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压疮高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、足跟等），应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。3.体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。3

6、.1体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。3.2侧卧位时尽量选择30°侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情需要，应避免长时间90°侧卧位。3.3充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。3.4除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕

7、等。3.5限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3次，每次少于1小时。4.支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压疮发生率。4.1使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。

8、4.2在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每一小时需减压60s。5.营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风