栖霞市检测站材料委托书样本

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1、栖霞市建筑工程质量监督检测站产品（材料）检测委托书（混凝土抗渗试件）表格编号：QXJC—5001—2012工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称试件名称抗渗试块工程部位全称检验项目抗渗性能见证单位全称检验类别委托检验送样状态表面平整、无缺边沿等缺陷样品流向由试验人签字依据标准GB/T50082—2009强度等级抗渗等级检测编号业务室编号业务室编号业务室编号业务室编号试件规格（mm）175×185×150175×185×150175×185×150175×185×150制作日期年月日年月日年月日年月日试压日期年月日年月日年月日年月日养护条件标准养护标准养护标准养

2、护标准养护样品数量6块6块6块6块备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日65栖霞市建筑工程质量监督检测站产品（材料）检测委托书

3、（普通混凝土用碎石）表格编号：QXJC—5002—2012工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称样品数量100Kg样品名称普通混凝土用碎石检测类别委托检验生产厂家全称品种规格工程部位全称代表数量400m³见证单位全称送样状态无杂物、无污染符合检测要求依据标准JGJ52—2006样品流向检测项目颗粒级配、表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、针状和片状总含量备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，

4、由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日65栖霞市建筑工程质量监督检测站产品（材料）检测委托书（混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC—5003—2012工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称热轧光圆钢筋生产厂家全称工程部位全称送样状态无锈蚀、符合检测要求见证单位全称样品数量根依

5、据标准GB1499.1—2008样品流向检测编号直径（mm）牌号HPB试件数量拉伸弯曲代表数量T检验项目□尺寸、重量允许偏差、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、弯曲性能、□尺寸、重量允许偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R/R、R/R□尺寸、重量允许负偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R/R、R/R备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、若留备份样，应在“

6、检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。7、仅对来样负责。取样员（签字盖章）年月日见证员（签字盖章）年月日委托人（签字盖章）年月日收样人（签字盖章）年月日65栖霞市建筑工程质量监督检测站产品（材料）检测委托书（混凝土用热轧带肋钢筋）表格编号：QXJC—5004—2012工程编码样品编号委托单位全称联系电话有效电话工程名称全称检验类别委托检验样品名称热轧带肋钢筋生产厂家全称工程部位全称送样状态无锈蚀、符合检测要求见证单位全称样品数量根依据标准GB1499.2—2007样品流向

7、检测编号直径（mm）牌号HRBHRBHRBHRBHRB试件数量拉伸弯曲代表数量检验项目□尺寸、重量允许偏差、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯、□尺寸、重量允许偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R/R、R/R□尺寸、重量允许负偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R/R、R/R备注说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项