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时间:2018-11-11
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1、尿道下裂一期成形术【关键词】尿道 尿道下裂是小儿泌尿系统中较常见的先天性畸形,北京妇产医院报道为2/1000(1998),均需采取手术治疗。手术方法达200多种。自2000年1月~2004年1月,笔者采用DUCKett术式治疗7例阴茎中、近段型尿道下裂,采用DUCKett+DUPLay术式治疗4例阴囊型尿道下裂,效果满意,现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组11例,年龄1~14岁,阴茎型7例,阴囊型4例,均有宽大的方巾状包皮,其中3岁6例。一期手术10例获得下曲矫正满意,外况满意,排尿通畅,占90
2、.9%,1例发生尿道外口狭窄,需定期扩张尿道外口,无一例尿漏发生。 1.2术前控制感染术前应控制尿路感染及皮肤感染,麻醉后分离包皮粘连,消除沉积的包皮垢,用0.5%新洁尔灭冲洗尿道。 1.3术中注意事项(1)于阴茎背侧切开阴茎筋膜,找到阴茎白膜,贴白膜浅面,用显微外科器械操作,向阴茎根部和对侧分离,到达根部和对侧,这个平面游离出血少,并将尿道向近端游离一段距离,一般需达1~2cm。在白膜表面切除索状纤维带及附近发育不良的阴茎筋膜或皮肤,直达阴茎头部,切除其周围及近端的纤维条。须注意有时尿道海绵体与阴茎海绵体
3、之间有纤维索带也必须清除,若损伤白膜,可迅速缝合止血。下曲充分矫正的标准是阴茎平仰于耻骨联合上。修剪尿道外口时,尽量切除血供较差的组织,直至有较多的组织(最好达尿道海绵体)包绕尿道。尿道外口剪成斜面,与阴茎成45°角,避免吻合口狭窄。尿道海绵体游离后回缩,使得吻合口处皮肤较厚,同时不处于同一平面,减少尿漏的发生。(2)取横行带蒂包皮瓣时应在两层血管间分离,此是手术最关键之处,操作复杂,手术技巧要求较高,特别是年龄较小患儿,皮瓣宽度掌握在1.2~1.5cm。包皮瓣长度不足时(阴囊型尿道下裂),取阴囊纵隔皮瓣,注意
4、尿道板深面不予游离,皮瓣宽床掌握在1.2~1.5cm,长床应以横行带蒂包皮瓣长度作调整,充分利用包皮瓣。(3)阴茎头发育较好,采用隧道方法,将成形的尿道开口于阴茎头,制作隧道时,腔隙不宜太小,避免皮管受压,形成外口狭窄。本组1例阴囊型尿道下裂患儿阴茎头腹侧裂开严重,采用阴茎头腹侧切开的方法,将尿道远端包埋,并开口于阴茎头[2],此例发生尿道外口狭窄,考虑为缝合后外口尿道受压迫致缺血造成。(4)使包皮皮管缝合面贴对白膜,并间断固定数针于白膜,防止扭曲,免除皮管与白膜间形成死腔。(5)注意尽量用纱布加压止血,避免大
5、块结扎止血。止血要彻底,防止血肿形成,影响手术成功率。(6)包瓣整形时勿将阴茎扭转,应先安排好皮瓣位置,在无张状态下将皮下缝合,即使阴茎皮肤缝合线位于中线,也不会导致尿漏形成。作皮瓣侧切口采用“Z”形缝合,以形成明显的阴囊,阴茎交界[3]。(7)本组均未行膀胱造瘘[4],以下8~12多孔硅胶管为支架管,近端导入膀胱中引流尿液,远侧多孔端置于新建成的尿道中引流尿道中的分泌物,阴茎头缝线固定导尿管。(8)敷料的作用是固定阴茎,保护切口,防止水肿、出血,用凡士林网纱稍加压力,均匀包裹,外层以纱布包裹,应完全覆盖缝合口
6、,为防止脱落,将数针缝合于敷料,远侧2~3cm处穿出打结,用数针丝线固定在阴茎根部的皮肤上,可将敷料牢固固定在适当位置。(9)本组均采用5/0可吸收线缝合,术后不予拆线。 2尿道引流 放置多孔硅胶管引流,对防止尿道积液、感染,保证组织愈合,预防尿漏形成极为重要,不留置引流的患者术后5~10d多有脓液滞留,需定期挤出,本组每日2次用新洁尔灭液冲洗硅胶管,同时轻挤压尿道,以利分泌物排出,黄树生[3]等报道,将支架管插入膀胱,让尿液从引流管流出,可协助排除分泌物,尿液流经尿道,不会刺激创面,不会导致感染,也不会影
7、响组织愈合。术后7~9d拔除支架管,排尿不畅可轻扩尿道远端。一般情况下术后3~5d拆除外层敷料,保留凡士林网纱。若有痂皮或血痂形成,应用盐水纱布湿敷后除去,若出现感染,可用抗生素纱条湿敷以促使痂愈合。 本术式具有包皮取材方便、皮瓣血液供应好、尿道正位开口等优点,无“毛石”形成之忧,更无膀胱黏膜取材创伤大,患儿亲属难以接受之虑。只要包皮充裕者,无论阴茎型、阴囊型下裂均可首选DUCKett术式或DUCKett+DUPLay术式。DUCKett+DUPLay术式增加了DUCKett术式的适用范围,并未增加并发症。
8、 3讨论 目前国内外趋向于在矫正下曲的同时作尿道成形术,而且尽可能达到满意的外观。手术成功的关键在于明确尿道下裂的病理、解剖特点,选择合理的术式,术中、术后的处置。DUCKett术式充分利用阴茎皮肤的解剖特点,设计合理。阴茎皮肤按其血管供应可分2层,阴茎背浅动、静脉浅层供应阴茎皮肤及包皮外板,阴茎背浅动、静脉深层供应包皮内外板交界处及包皮内板,2层血管容易分离,其内外板交界处血管分布
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