太仓市人力资源和社会保障局

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1、太仓市人力资源和社会保障局劳务派遣行政许可登记表编号：（人社部门填写）单位（核准）名称（此处“核准”是指工商登记注册新增单位）企业类型社保编号注册资本工商注册（核准）机关登记注册地址实际经营地址法定代表人姓名身份证号码联系电话劳务派遣人数申请事项及承诺申请劳务派遣行政许可，申报材料已准备齐全，且真实、合法、有效。本公司承诺实际经营地址不与其他公司混同经营，且申领许可证后即正常开展劳务派遣业务，否则愿意承担相应的法律责任。经办人姓名电子邮箱联系电话填表日期注：填写后将电子档发送至太仓市人力资源和社会保障局专用邮箱(tcren

2、sheju@126.com)，邮件名称统一编辑为：单位全称+八位数日期（年月日），举例：“×××公司20130901”劳务派遣经营许可申请书申请单位盖章：　　　　　　　　　　　　（）申请（）延续申请()变更申请单位名称企业类型应为执照上登记注册类型社保编号工商注册地“工商注册地”应按“XX省XX市XX区”填写；统一社会信用代码营业期限应为执照上的一段时间注册资本住所邮政编码劳务派遣经营区域太仓市劳务派遣人数法定代表人姓名身份证号码联系电话联系传真电子邮箱申请/延续/变更许可事项及承诺备注经营场所情况办公用房□自有建筑面积：

3、平方米□租用建筑面积：平方米主要设备服务设施□电脑□办公桌（椅）□复印机□打印机□传真机□文件柜及其它服务设备设施（可附纸填写）专职工作人员情况（可附纸填写）姓名性别身份证号学历职业资格及等级职业资格证书编号提交材料情况□1.劳务派遣经营许可申请书□2.营业执照副本或者《企业名称预先核准通知书》□3.公司章程□4.验资机构出具的验资报告或者上一年度财务审计报告□5.经营场所的使用证明（自有办公场所应提交房产证明；有偿使用的办公场所提交租赁协议和房产证明）□6.与开展业务相适应的办公设施设备、信息管理系统等清单□7.法定代表

4、人的身份证明□8.劳务派遣管理制度，包括劳动合同、劳动报酬、社会保险、工作时间、休息休假、劳动纪律等与劳动者切身利益相关的规章制度文本□9.拟与用工单位签订的劳务派遣协议样本□10.劳动合同文本样本□11.集体合同文本样本（请按以上序号顺序排列材料并用夹子固定（无需装订），《劳务派遣经营许可申请书》提供原件，其他材料出示原件，经当场审查后交复印件并盖公章。委托他人办理的，另提供法定代表人的授权委托书）。填表人姓名填表日期（此处提交材料时当场填写）劳务派遣单位分公司备案表劳务派遣单位分公司盖章：□本省跨社会保险统筹区经营□本

5、省未跨社会保险统筹区经营□外省（自治区、直辖市）来江苏经营劳务派遣单位情况单位名称住所注册资本法定代表人联系电话许可证编号许可证有效期限发证机关发证日期劳务派遣单位分公司情况分公司名称住所负责人身份证号码联系电话电子邮箱派遣人数填表人姓名填表日期（此处提交材料时当场填写）备案情况备案机关（盖章）备案编号（此处人社部门填写）经营场所情况办公用房□自有建筑面积：平方米□租用建筑面积：平方米主要设备服务设施□电脑□办公桌（椅）□复印机□打印机□传真机□文件柜及其它服务设备设施（可附纸填写）专职工作人员情况（可附纸填写）姓名性别身

6、份证号学历职业资格及等级职业资格证书编号提交材料情况□1.劳务派遣单位分公司备案表□2.劳务派遣经营许可证副本□3.营业执照副本□4.经营场所的使用证明（自有办公场所应提交房产证明；有偿使用的办公场所提交租赁协议和房产证明）□5.与开展业务相适应的办公设施设备、信息管理系统等清单□6.劳务派遣管理制度，包括劳动合同、劳动报酬、社会保险、工作时间、休息休假、劳动纪律等与劳动者切身利益相关的规章制度文本□7.拟与用工单位签订的劳务派遣协议样本□8.劳动合同文本样本□9.集体合同文本样本（请按以上序号顺序排列材料并用夹子固定（无

7、需装订），《劳务派遣经营许可申请书》提供原件，其他材料出示原件，经当场审查后交复印件并盖公章。委托他人办理的，另提供负责人的授权委托书）。填表人姓名填表日期注：本表一式二份，劳务派遣单位分公司、用工单位所在地人力资源社会保障行政部门各执一份。劳务派遣单位分公司受理报告表劳务派遣单位分公司盖章：□本省到外省经营□省内跨社会保险统筹区经营劳务派遣单位情况单位名称住所注册资本法定代表人联系电话许可证编号许可证有效期限发证机关发证日期劳务派遣单位分公司情况分公司名称住所负责人身份证号码联系电话电子邮箱填表人姓名填表日期（此处提交材

8、料时当场填写）受理报告情况受理报告机关（盖章）受理报告编号（此处人社部门填写）经营场所情况办公用房□自有建筑面积：平方米□租用建筑面积：平方米主要设备服务设施□电脑□办公桌（椅）□复印机□打印机□传真机□文件柜及其它服务设备设施（可附纸填写）专职工作人员情况（可附纸填写）姓名性别身份证号学历职业资格及等