医院各科临床路径表单

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1、医院各科临床路径表单短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史，体格检查□查看既往辅助检查：头颅CT或MRI□初步诊断，确定药物治疗方案□向患者及家属交待病情□开化验单及相关检查单□ABCD评价□神经功能状态评价□完成首次病程记录和病历记录□上级医师查房，完成上级医师查房记录□评估辅助检查结果，分析病因□向患者及家属介绍病情□根

2、据病情调整治疗方案□评价神经功能状态□必要时相应科室会诊□上级医师查房，完成上级医师查房记录□根据患者病情调整诊断和治疗方案□评价神经功能状态□根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊□记录会诊意见□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查□抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C□胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声□根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗

3、凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI长期医嘱：□神经科护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：□必要时复查异常的检查□如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT□根据特殊病史选择相应检查□相关科室会诊长期医嘱：□神经科护理常规□一级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：□必要时复查异常的检查□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT□依据病情需要下达主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患者病情变化□正确执行医嘱□观察患

4、者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作□三级医生查房□评估辅助检查结果，评价神经功能状态□有手术指征者转科治疗□通知患者及其家属明天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项□患者办理出院手续，出院□转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱：□神经科护理常规□一～二级护理□饮食□既往基础用药□抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝

5、素，每日监测APTT□明日出院或转科出院医嘱：□出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□观察患者病情变化□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名自发性气胸（内科版）临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-10天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□根据病情行胸腔穿刺

6、或闭式引流□开化验单□完成病历书写□上级医师查房□住院医师完成常规病情记录书写□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展□根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管重点医嘱长期医嘱：□自发性气胸护理常规□一～三级护理(根据病情)□吸氧（必要时）□卧床休息临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规□肝肾功能、电解质、凝血功能□胸部正侧位片、心电图□胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时）□镇咳（选一种）：咳必清10mLtid口服羧甲司坦颗粒0.5gtid冲服（必要时）□通便（选一种）：便乃通冲剂1包qd冲服或开塞露2

7、0ml塞肛（必要时）□胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术长期医嘱：□自发性气胸护理常规□二～三级护理(根据病情)□吸氧（必要时）临时医嘱：□胸片检查（必要时）□通便（选一种）：便乃通冲剂1包qd冲服开塞露20ml塞肛（必要时）□镇咳（选一种）:咳必清10mLtid口服或羧甲司坦颗粒0.5gtid冲服（必要时）□更换敷料□负压吸引（必要时）□适时夹管主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□观