重庆科技创投领军人才

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1、重庆市科技创投领军人才申报书专项类别申报人创投类别联系电话依托单位（签章）推荐单位（签章）填报日期起止年限2018年12月-2021年12月重庆市科学技术委员会二Ｏ一八年九月制8填写说明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、申报书封面“创投类别”从“科技企业股权投资”、“科技企业债权融资”、“科技企业投融资服务”、“个人资产天使投资”中选择填写。三、注册资本入资方式指是实物入资、货币入资、无形资产入资等。四、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。五、表中栏目没有内容一律填“无”。六、在线打印《

2、重庆市科技创投领军人才推荐表》和附件材料。8一、基本信息（一）申报人情况姓名性别国籍民族出生日期学历证件类型证件号码职务专业技术职务申报人是否为创投机构的主要创办人或负责人（高管）□是□否电话/传真手机电子邮箱通讯地址邮编申报人类型□股权投资机构创办人或负责人(高管)□债权融资机构创办人或负责人(高管)□投融资服务机构创办人或负责人(高管)□个人天使投资人□其他熟悉投资领域及从业时间学习经历国家院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间8（二）所在机构基本情况（天使投资人此栏可不

3、填）机构名称在渝注册机构名称统一社会信用代码法定代表人机构性质所属行业成立时间注册资金注册资本入资方式所占比例创投机构备案情况（填写备案机构和备案时间）控股股东类型□自然人（□境内□海外）□法人(□投资机构□上市公司□外资机构□其它）控股比例联系人姓名电话传真023023-61601809023-616手机电子邮箱通讯地址邮编员工总数创投员工总数创投人员占职工总数百分比2016年2017年机构总资产（万元）机构净资产（万元）管理资金规模（万元）投资收益率（%）机构年度总收入（万元）机构年度净利润（万元）机构

4、年度创投总额（万元）8二、申报人自我评价申报人个人评价及创投的进展情况，包括创投经历、对创投的认识等。（不超过1000字）8三、申报人行业评价指标（分领域填写）1、股权投资类：主要反映负责管理的资本量、主导投资科技企业的案例数、擅长的投资领域和投资策略、擅长的投后服务能力和被投资企业成长情况、投资业绩等。2、债权融资类：主要反映业务创新能力、服务科技型企业属性和数量、信贷规模、风控水平等。3、投融资服务类：主要反映业务创新能力、专业服务能力、服务企业数量、服务效果评估、行业知名度和影响力等。4、天使投资人：

5、主要反映投资策略、投资案例、投资业绩等，以及其所在天使投资人群体（联盟）工作情况。（不超过1500字）8四、所在机构情况（天使投资人此栏填写所在投资人群体或联盟情况）（一）机构基本情况包括股权结构和治理结构，团队情况，机构未来发展方向及发展目标等。（二）机构服务能力包括机构的团队优势、创新能力、获得的资质认证等。（三）机构发展规划包括机构在提升行业创新能力，加强人才引进、培养和使用等方面的规划。五、第三方评价申报人或所在机构（团队）所获得的行业评价荣誉等（列举所获荣誉名称，与附件证明材料一致）。8六、承诺与

6、推荐意见1.申报人承诺（签字）年月日2.所在机构意见（说明申报人对单位发展的作用，对相应的条件保障及推荐材料真实性，不存在重大法律纠纷等的承诺；天使投资人由其所在天使投资人群体或联盟出具意见）机构法定代表人（签章）：（公章）年月日3.推荐单位意见（公章）年月日8六、附件材料1.申报人或所在机构（团队）获得的行业评价荣誉；2.所在机构法人营业执照复印件；3.组织机构代码证复印件；4.所在机构公司章程及股权结构证明材料；5.所在创投机构备案证明材料；6.所在机构近2年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表；7.

7、所在机构信用等级、质量管理体系证书；8.所在机构入资投资协议和入资投资证明;9.申报人学历学位证明等。8