广东省卫生计生委关于公共场所卫生检验、.doc

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1、附表1广东省公共场所卫生检验、检测、评价机构技术能力考核申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：广东省卫生计生委制8填写说明1、本申请表由申请机构填写后交考核办公室。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“申请证书级别”一栏指申请机构的级别，如地（市）级，县（区）级。5、本申请表一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份。8广东省公共场所卫生检验、检测、评价机构技术能力考核申请表单位名称地址成立日期注册资本法定代表人职务联系人职务电话传真邮政编码申请证书级别提交的资料清单：1、法定

2、代表人资格证明□2、省级计量行政部门颁发的计量认证合格证书及附表（复印件）□3、管理和专业人员名单及学历证明或职称证明□4、专业人员培训证书□5、相关仪器设备名称及技术参数□6、质量管理文件□7、公共场所卫生检验、检测与评价报告书□8、曾经完成的相关工作总结报告□9、其他相关资料□机构评价报告授权签字人数：名姓名职务签字领域希望现场评审时间：年月日～年月日申请单位法定代表人：（签字）年月日申请单位：（公章）年月日8附1公共场所卫生检验、检测项目表共页第页序号项目和/或参数标准/方法代号（含年号）限制范围及说明8附2公共场所卫生检验、检测、评价机构组织结构框图注：①独立法人的

3、画出本机构内、外部（行政或业务指导）关系；②非独立法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系；③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；④8有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本机构名称和开户银行帐号的印章。8附3公共场所卫生检验、检测、评价人员一览表第页共页序号姓名性别年龄职务/职称文化程度专业从事本技术领域年限培训证书号现在部门岗位/年限备注8附4仪器设备（标准物质）及其检定/校准一览表第页共页项目/参数名称标准条款/细则编号仪器设备名称、型号/规格测量范围准确度等级/不确定度制造单位检定/校准机构检定/校准有效期自检/

4、校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）8