硬膜外镇痛对冠心病患者手术后应激反应和心电图的影响

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1、硬膜外镇痛对冠心病患者手术后应激反应和心电图的影响　　摘要:目的观察冠心病患者上腹部手术后硬膜外镇痛（Epidural，EP）对机体应激反应及心电图的影响.方法比较术后EP与肌注哌替啶（MI）的镇痛效果，检测围术期患者血清皮质醇、胰岛素、血糖和心电图的变化情况.结果①镇痛效果:EP组优于MI组［（1.56±0.53）vs（4.22±1.74），P<0.01］;②术后血清皮质醇、胰岛素和血糖浓度:EP患者明显低于MI患者（P<0.05）;③术后10和24hST段压低导联数和ST段压低值总和:EP组趋于减少，MI组则明显多于术前水平和EP组（P<

2、;0.05）.结论冠心病患者上腹部手术后硬膜外镇痛明显减轻术后疼痛应激反应并减少心肌缺血的发生.　　Key;stressresponse;coronaryarterydisease;analgesia　　Abstract:AIMToparetheeffectsofpostoperativeepiduralsinglebolusbupivacaineanalgesia（EPgroup）uscularinjection（MIgroup）ofpethidineafterupperabdominaloperationonstressresponseandelectr

3、ocardiograminpatientsarkedlyhigherthanthoseinEPgroup（P<0.05）.③Atpostopera-tive10hand24hthesitesofSTdepressionandtotalSTde-pressionof12sitesofECGinMIgroupsignificantlyin-creasedasparedarkedlyreducethestressresponseandim-provemyocardialischemiainpatientsinaloperation.　　0引言　　上腹部手术后

4、缺血性心脏病（冠心病）患者比心脏供血正常患者的手术死亡率高2～3倍，为提高围术期安全性，我们观察17例冠心病患者上腹部手术后硬膜外镇痛（Epidural，EP）与术后肌注哌替啶镇痛（MI）对术后疼痛、心电图、血清皮质醇、胰岛素和血糖的影响.　　1对象和方法　　1.1对象17例患者均有胸闷、心绞痛等表现，结合心电图和心脏彩色超声等检查，均符合I组（8例），全组均采用硬膜外麻醉加全身麻醉，于T7～8或T8～9间隙行硬膜外穿刺，头向置管3.5cm，平卧后分次注入17.3gL1碳酸利多卡因6～8mL和5gL-1布比卡因7～10mL，麻醉平面控制在T4～L1之间.然后

5、行静脉诱导:安定0.3mgkg-1，阿曲库铵0.6mgkg-1，芬太尼3～4μgkg-1，气管插管后以安氟醚、阿曲库铵和硬膜外腔注入5gL-1布比卡因维持麻醉.EP组术后留置硬膜外导管，每4～5h注入5gL-1布比卡因6～8mL，疼痛时加注;MI组拔除硬膜外导管，由护士按医嘱im哌替啶1mgkg-1镇痛.全组术后低流量鼻导管吸氧.　　1.3观察指标于入手术室后麻醉前、切皮后30min，术毕、术后6，10和24h记录血压、脉搏、心率收缩压乘积和心电图等变化情况.采用同步12导联心电图机记录心电图，计算NST和ΣST.NST表示12导联中ST段压低大于0.5mV

6、的导联数.ΣST表示12导联中ST压低值总和.并于麻醉前、切皮后60min和术后第1日晨7:00采集静脉血测定皮质醇（放射免疫法）、胰岛素（放射免疫法）和血糖（氧化酶法），采血前不输入葡萄糖和血液.术后专人随访，采用视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度并观察患者胸闷、心前区不适或胸痛情况.　　统计学处理:t检验.　　2结果　　两组患者性别、年龄、体质量、麻醉苏醒时间和术式等情况均无显著差异（Tab1）.患者镇痛满意率EP组100%，MI组42%;VAS评分EP组1.56±0.53，MI组4.22±1.74，EP组镇痛效果明显优于MI组（P<0.01）.

7、　　表1两组患者围麻醉期情况　略　　两组患者血流动力学和心电图变化（Tab2），术后10和24h，MI组的血压、心率、心率收缩压乘积、NST和ΣST明显高于麻醉前和EP组（P<0.05），EP组则趋减少.MI组术后3例诉胸闷、心前区不适、呼吸困难，经采用硝酸甘油鼻腔滴入降压后缓解.EP组无1例有此征象.　　3讨论　　术后疼痛可引起机体明显的应激反应，交感神经-肾上腺髓质反应增强［1］，随之下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，皮质醇分泌增多，表现为心肌收缩力增强，心率增快，外周血管、肝肾血管和胃肠血管收缩.其危害主要有:①高血压、心动过速、心律失常及心肌局部缺血

8、，可使冠心病患者出现严重的心脏意外［2］;②胃肠道反