关节镜治疗膝关节骨关节炎

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1、关节镜治疗膝关节骨关节炎作者：韵向东，张智才，蔡成成，罗海滨【关键词】关节镜膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎又称老年性膝关节炎，是一种常见病和多发病，是以软骨损伤、软骨下骨质暴露、骨赘生成及关节间隙变窄等为病理改变的退行性疾病，其主要特征是关节软骨的退变。临床上表现为关节疼痛、僵硬和活动受限。由于疼痛，降低了患者的生活质量，甚至丧失生活能力。大约40％～60％的患者在X线片上有骨关节炎的改变。大约50％的患者疼痛是疾病最严重的临床表现［1］。膝关节骨关节炎与年老有密切的联系，已经成为一个主要的社会经济问题。关节

2、镜治疗膝关节骨关节炎损伤小，治疗精确，疗效肯定，缓解疼痛，可最大程度和最大限度地改善膝关节功能，提高患者的生活质量，故广泛应用于临床。1关节镜治疗方法1.1关节镜下冲洗关节腔冲洗在早期骨关节炎患者最常用，可以延缓病情的发展，避免进一步手术。1988年Jackson等［2］提出关节镜下冲洗术能冲去退化的软骨及炎症因子，使患者疼痛等症状明显缓解。Shannon等［3］对54例轻中度膝关节骨关节炎患者进行关节镜检查及冲洗，通过4年的追踪研究，认为膝关节冲洗短期效果很好。Ravaud等［4］采用多中心、随机、对照方

3、法评价关节冲洗术、激素关节腔注射、两者结合及安慰剂腔内注射治疗骨关节炎，疗效评价指标为疼痛严重性指数、总体评价指数及Lequesne功能指数，结果显示治疗组可明显缓解疼痛，但不能改善功能，激素缓解疼痛效果不到4周，而关节冲洗术可持续到24周。Bernard等［5］在一个前瞻性研究中，对100例患者在1991年至1993年进行关节腔冲洗术。随后进行5年的随访，发现仅18％的患者在关节腔冲洗术后5年内发展为需要进一步手术。要求手术的患者多为老年人(P＝0.008)，表明骨关节炎发病中，年龄是主要因素，年龄60岁

4、以上的患者情况比较严重。可见，关节冲洗术为一种值得推荐的简易方法。关节冲洗术治疗骨关节炎的机制可能为：a)调整渗透压，补充钠、氯、钾、钙。b)有利于炎症的消退及提高局部免疫功能，主要可稀释或减少炎症介质，如IL1、TNFα等。c)增加软骨的营养，有利于修复。d)尽可能将脱落碎屑、小游离体及纤维素变性关节液等冲洗干净，有利于关节腔内环境的稳定和恢复，中断恶性循环。1.2关节镜下膝关节清理术1974年O′Connor首先提出镜下清理术［6］。关节镜下清理术是指通过关节镜行软骨修整、游离体、骨赘摘除、半月板修

5、整及滑膜刨削等手术，清除关节内病变，使关节疼痛减轻，关节功能改善。Jakson［7］指出，关节冲洗和清理在骨关节炎早期阶段较好，可以稀释和除去引起骨关节炎发生和发展的酶，同时除去破裂的半月板和游离体，虽然与安慰治疗相比，对改变疾病的病程无差别，但关节冲洗和清理可以改变患者某段时间的生活质量。关节镜下清理术主要是清理损伤的半月板。最近国内何志勇等［8］提出绝大部分病人不必进行对关节过度干净的彻底清理术，而进行有限清理。因为术中发现在许多膝关节的负重腔室(通常是内侧)有一种“协调而非正常”现象，在这种膝关节中，

6、胫股关节一侧的隆起在相应对侧表面有与之相匹配沟槽，选择不破坏其非正常协调为好，如果破坏反而会延长恢复期，引起并发症，加重疼痛，不利于关节功能恢复，故对骨关节炎不要进行过多的关节内骚扰。因为关节清理不可能彻底解决已经发生的关节退变和人体老化问题，如果关节广泛清理，部分患者术后症状甚至较前加重。膝关节骨关节炎镜下清理术的适应证是［9］：a)膝关节经常发生交锁症状和或关节内游离体形成。b)疼痛反复发作，保守治疗6个月无效。c)关节肿胀、反复发生积液。禁忌证有：关节间隙极度狭窄，进镜困难者，不宜行清理术，可单纯行关

7、节腔冲洗术；关节外有感染灶；老年人心肺等脏器功能差，不能耐受麻醉及手术者；凝血功能障碍。影响镜下关节清理术疗效的因素：a)镜下关节清理术应以早期及中期膝骨关节炎患者为主。b)加强股四头肌的功能锻炼是提高疗效的重要因素。c)术后锻炼应在无痛下进行，锻炼强度应根据患者的具体情况决定，避免因过度、过强、过早的锻炼使关节内滑膜充血水肿，从而影响关节功能的恢复。1.3联合应用关节清理术和透明质酸钠注射治疗透明质酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，对关节软骨和滑膜组织具有良好的营养支持作用。Altman等［10］报道透

8、明质酸最近被美国批准为治疗骨关节炎疼痛的第一个具生物学效应的药物。做与安慰剂抗炎药及关节内注射皮质激素的对照研究，观察其安全性和有效性。经过20年的对照实验，证明透明质酸在缓解疼痛上优于安慰剂，对年老严重的骨关节炎有一定的促进恢复作用。与皮质激素相比，在短期缓解疼痛方面两者相同，但透明质酸持久作用更强，可达60d。其副作用主要是在注射点上有疼痛，当其他治疗无效时，使用透明质酸是一个相对安全有效的选择。透明质酸的生