慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案

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1、附件5慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案行）一、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）分级珍疗服务目标、路径与双向转珍标准（一）目标。形成医疗卫生机构分工协作机制，使优质医疗资源有序、有效下沉，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，进一步提高医疗资源利用效率和整体效益，提升基层医疗卫生机构珍疗量占总珍疗量比率，使就医秩序更加合理规范。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂病例的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性加重恢复期患者及危重症稳定期患者。县级公立医院主要提供无明显并发症、病

2、情相对稳定患者的诊疗服务，及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗机构和慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供治疗、康复、护理服务。（二）路径（以流程图展示）实线表示上转过程虚线表示下转过程(三)双向转诊标准1.上转至二级及以上医院的标准一级医院对疾病做出初诊断，并对疾病进行分级、分期，指导稳定期患者长期治疗，对急性加重期患者治疗3天效果不佳，尽快转诊到二级医院治疗。二级医院评估病情严重程度，符合以下条件患者，转诊至三级医院：①合并呼吸衰竭；②合并心衰；③合并肺性脑病；④肺源性心脏病；⑤肺动脉高压；⑥生命体

3、征不平稳；⑦病情难以控制及改善；⑧机械通气疗效欠佳；⑨合并其他系统疾病或合并其他系统功能衰竭；⑩其他原因导致治疗3天无效。三级医院对病情严重程度评估后，积极处理，给予药物或机械通气治疗。2.下转至基层医疗卫生机构的标准(1)慢阻肺缓解期，无明确严重并发症，病情相对稳定，基层医疗卫生机构有能力诊治的；(2)慢阻肺急性加重期存在各种并发症，处理后病情稳定，已无需继续住院或特殊治疗，但须长期管理的；(3)老年护理病例；(4)自愿转回基层医疗卫生机构的病人。二、慢阻肺患者的筛查、诊断与评估(一)慢阻肺筛查1.高危人群（1）个体因素：某些遗传因素，遗传易感性，如已知的

4、a1-抗胰蛋白酶缺乏，重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关，再如哮喘和气道高反应性是满足发的危险因素。（2）环境因素1）吸烟：是最重要的环境发病因素，被动吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生。2）空气污染：化学气体（氯、氧化氮和二氧化硫等）对支气管粘膜有刺激和细胞毒作用；PIVL5和PMO可能与慢阻肺的发生有一定关系。3）职业性粉刺和化学物质：当职业性粉尘（二氧化硅、煤尘、棉尘）及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气），4）生物燃料烟雾。5）感染：呼吸道感染是其发病和家中的另一个重要因素，病毒和/或细菌感染是急性加重的常见原因。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺

5、功能减低及呼吸系统症状的发生有关。6）社会经济地位：室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地位的差异也许有一定内在联系；体重指数越低，患病率越高。1.筛查项目包括胸部正位片，肺通气功能检测，支气管舒张试验，慢阻肺筛查量表和生活满意度评定量表填写。呼吸专科医生根据检查结果进行评估，提出专科建议及相应指导。（二）慢阻肺诊断与评估1.病史采集（1）危险因素：吸烟史、职业性或环境有害物质接触史。（2）既往史：哮喘史、过敏史、儿童时期呼吸道感染及其他呼吸系统疾病。(3)家族史：家族聚集倾向。(4)发病年龄和好发季节：多中年以后，好发于秋冬寒冷季节,进展，急性加重

6、愈加频繁。(3)合并症：心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等。(4)对生命质量的影响：活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑等。(7〉匿性肺源性心脏病史：后期出现低氧血症和/或高碳酸血症,可合并慢性肺炎性心脏病和右心衰。1.体格检查(1)视诊、触诊：胸廓形态异常，如胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽和腹部膨凸等，常见呼吸变浅、频率增快、辅助呼吸肌(如斜角肌和胸锁乳突肌)参加呼吸运动，重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可见下肢水肿和肝

7、脏增大。(2)叩诊：过清音，心浊音界缩小，肝界降低。(3)听诊：呼吸音减低，呼气延长，干湿罗音，肺底或其他肺野可有湿罗音，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。2.实验室检査(1)肺功能：是判断气流受限的重复性较好的客观指标，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。患者吸入支气管舒张剂后的FEV1/FVC<70%,可以确定为持续存在气流受限。(2)胸部X线：对确定肺部并发症及其他疾病(肺间质纤维化、肺结核等)鉴别具有重要意义。(3)胸部CT:—般不作常规检查，但可鉴别小叶中央型或全小

8、叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量。(4)脉搏氧馆和