住院医嘱书写规范

《住院医嘱书写规范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立住院医嘱书写规范　　篇一：医嘱书写要求　　病历医嘱书写要求　　（一）医嘱基本要求　　1.医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。　　2.取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。其他人员不得下达医嘱。　　3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，　　护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。　　4.每

2、项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。　　5.每行内容左端对齐；　　6.医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。　　7.药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品　　名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。　　8.随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规

3、则的建立药品名称后写剂型、单次给药量，用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。　　剂量使用公制单位。以克（g）为单位时可以略去不写。　　9.药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。　　10.液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如5%葡萄糖注射液250ml、10%　　氯化钾针10ml）。　　11.一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其右侧划一斜线“/”，表明下药加入上药　　液；线右侧书写用法。　　12.书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写，必须准确正规，如有错误，不准　　随意

4、涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。　　13.医嘱及执行治疗的次数，用拉丁文缩写表示，每日3次写成Tid，每4小时一次写成q4h，　　各种注射方法可简写成：皮下注射为im，皮内注射为id，肌肉注射为im、静脉注射写成iv，静脉滴注写成ivgtt，口服为po。　　14.药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，

5、并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（-）”，用红钢笔写“+”。　　15.成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。　　（二）长期医嘱书写要求　　1.长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。　　2.长期医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签　　名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。　　3.长期医嘱每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二

6、　　行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。　　4.长期医嘱内容：　　（１）护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；　　（２）护理级别；写为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理；　　（３）饮食；　　（４）体位；　　（５）其它护理要求，如陪护等；随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建

7、立　　（６）病危或病重；　　（７）生命监测项目；　　（８）一般治疗，如鼻导管给（2L/min）氧、保留尿管等；　　（９）治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；　　（１０）出院医嘱、转科医嘱等。5.医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。　　6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过两页且停止医嘱较多时应重整

8、医嘱。　　重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面