病理质量管理手册

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1、~~目录第一章病理科科室规章制度及操作规程5一、病理科主任（副主任）5二、病理科（总体）工作制度6三、病理标本保存取材、蜡块、切片三相核对规范制度及程序8四、术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序（外送）9五、病理科活检制度13六、病理科细胞学检查制度13七、病理科档案资料管理制度14八、病理科查对及每日工作流程交接班制度15九、病理诊断报告签发与回报制度16十、病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度17十一、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序17十二、病理与临床沟通制度流程及满意度调查　　　　　　　　19十三、病理科安全防范制度20十四、病理科各级各类人员

2、岗位职责23十五、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度24十六、病理科不合格标本处理制度与程序25第二章病理科工作程序规范化及质量控制细则26~~~~~一、送检标本的签收及质量控制26二、组织取材程序及质量控制27三、病理科质量与安全管理培训教育制度与程序28四、组织处理、包埋程序及质量控制31五、组织切片程序及质量控制36六、病理细胞学检查质量控制41七、资料归档质量控制42八、试剂配制及更换质量控制42九、病理科日常诊断工作及程序42十、病理诊断报告质量控制44十一、病理科质量安全管理小组45十二、病理科工作计划46十三、病理质控制度47十四、操作规程48

3、十九、试剂配制方法50第三章病理科质量检查50一、仪器设备50二、组织固定、标本切片检查质量标准51三、病理标本采集及送检标准操作规程52~~~~~四、蜡块质量标准56五、HE切片质量标准56六、病理报告审核制度标准及告质量标准57七、资料管理标准58八、病理科医疗废物和生物安全管理制度59九、废弃有害液体统一回收制度与程序65 十、病理科不良事件报告制度66十一、病理科化学品易燃及可燃物品管理制度67十二、病理标本采集及送检标准操作程序68十三、病理科不合格标本处理制度与程序71第四章病理科常见技术问题及常用特染、试剂配制72一、脱钙问题72二、组织切片中的人

4、为现象72三、组织处理中的问题73四、载玻片和盖玻片的处理74第五章病理科感染控制与环境安全管理制度76一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责76二、病理感染控制与环境安全突发事件应急预案76三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度78~~~~~四、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度79五、病理科感染控制与环境安全个人防护制度81六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程82七、病理科感染控制与环境安全中生物病理样本管理制度82八、病理科实验室生物安全个人防护制度83九、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度84十、病理科感染控制与环境安全中化学

5、试剂安全管理制度86十一、病理感染控制与环境安全紧急情况处理规程及应急预案86十二、病理科医院感染与环境安全管理制度89第六章  常见脏器组织（47种）取材参考标准90一、消化系统90二、泌尿生殖系统92三、呼吸系统95四、内分泌系统96五、其他96第七章病理科准入制度及质量持续改进制度98一、病理科实验室人员准入制度99二、技术准入制度99三、病科项目、相关技术及工作时限一览表100~~~~~四、病理科质量持续改进制度100第八章　危病理科急值报告制度与工作流程 102一、危急值的定义：102二、病理科诊断“危急值”包括102三、病理科危急值登记103第九章　

6、病理科常用表格及其他参考标准104一、病理表格104病理检查申请单104病理检查及诊断记录106河套医院彩色图文分析诊断报告及病理诊断报告107手术中快速冰冻切片病理诊断报告单109病理报告迟发通知单及每日程序交接工作单110术中快速冷冻病理诊断知情同意书112河套医院病理科借阅切片及押金存根113河套医院病理科借阅切片证明及押金收据113河套医院病理科工作人员统计表114病理科基本设施基本项目统计表115~~~~~第一章病理科科室规章制度及操作规程一、病理科主任（副主任）：1. 科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。2. 负责制定本学科建设规划、

7、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实施、督促检查，定期总结汇报。3. 督促本科人员认真执行规章制度及技术操作常规、履行各级岗位责任。4. 经常进行医疗安全、医德医风教育，防止差错事故，避免医疗纠纷。5. 负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员及进修人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。6. 组织开展科学研究工作，制定科研计划，定期督促检查。开发引进新技术，不断提高本科的技术和学术水平。7. 参加院内会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室联系，不断改进工作。定期主持科内集体读片和外院病例会诊，解决复杂、疑难病例诊断问题，审核签发重要

8、病理报告。8. 督促科内