自动扶梯与自动人行道

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1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制自动扶梯与自动人行道安装/改造/重大修理自检报告使用单位名称：单位内编号：施工类别：施工单位名称：填写日期：年月日12/12本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制说明1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005-2012，含第1号修改单和第2号修改单）中对于施工自检报告

2、的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大修理的自检。3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写

3、“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。6、本报告中的结论是对被检自动扶梯或者自动人行道安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。7、本报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。8、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位的本台电

4、梯技术档案中。12/12本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制自动扶梯与自动人行道安装/改造/重大修理质量证明文件使用单位名称施工单位名称制造单位名称安装地点制造许可证明文件编号施工许可证明文件编号施工合同编号注册代码（或流水号）型号产品编号名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区长度m施工类别□安装/□改造/□重大修理可编程电子安全相关系统（如果有）型号含有电子元件的安全电路（如果有）型号编号编号控制柜型号

5、驱动主机型号编号编号梯级(踏板)链型号梯级（踏板）型号竣工日期年月日该自动扶梯或者自动人行道已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕，自检合格。施工单位盖章：制造单位确认（公章或者检验专用章）（公章或者检验专用章）：年月日负责人（签字）：年月日《安装/改造/重大修理质量证明文件》填写注意事项：一、改造或重大修理时：1、“制造单位名称”填写自动扶梯或者自动人行道原制造单位名称，“制造单位许可证明文件编号”填写“/”；2、改造施工时，“电梯型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号；3、涉及改造或重大修理的安全

6、保护装置和主要部件在其型号后标注“（改造）”或“（大修）”；4、制造单位盖章确认处，对于2014年1月1日以后安装使用的自动扶梯或者自动人行道，改造或重大修理需要原制造单位授权，需原制造单位盖章确认；对于2014年1月1日之前安装使用的自动扶梯或者自动人行道，不需要原制造单位授权，制造单位盖章处不需盖章。5、本次施工未涉及的安全保护装置和主要部件参数不详的，填写“不详”。二、本证明文件应由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。三、本证明文件应一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。12

7、/12本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制自动扶梯与自动人行道安装/改造/重大修理自检报告设备品种制造日期制造单位名称产品编号型号施工单位名称施工许可证明文件编号施工类别□安装/□改造/□重大修理注册代码（或流水号）单位内编号安装地点使用单位名称维护保养单位名称设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区长度m维保单位许可证明文件编号使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话检验依据《电梯监督检验和定

8、期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005—2012，含第1号修改单和第2号修改单）检验条件确认检验现场条件符合《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005—2012，含第1号修改单和第2号修改单）中第十五条的规定。主要仪器设备自检结论技术负责人（签字）：施工单位（盖章）年月日施工人员签字质检员