山西科技成果转化引导专项

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1、山西省科技成果转化引导专项（协议后补助）项目申报书项目名称：申报单位：（盖章）项目负责人：合作单位：（盖章）起止时间：年月至年月组织推荐部门：（盖章）填报日期:年月日山西省科学技术厅二○一五年单位名称组织机构代码通信地址邮编注册地址单位性质□高等院校□科研院所□企业□其他（请注明）创新平台□国家重点实验室□省级重点实验室□国家级工程技术研究中心□省级工程技术研究中心□国家级国际科技合作基地□省级国际科技合作基地□国家级工程研究中心□省级工程研究中心□国家级企业技术中心□省级企业技术中心□其他（请注明）法人代表身份证号码电话手机项目联系人电话手机传真E-mail职工总数本科以

2、上学历的科技人员从事科研开发的人员从事转化和推广人员开户名称（全称）开户银行（全称）银行帐号信用等级行号上年末财务状况（万元）注册资本上年末总资产资产负债率上年度主营业务收入上年度利税上年度创汇合作单位单位名称成果来源合作单位或转化推广合作单位1.2.…一、申报单位基本情况12二、申报项目基本情况项目名称项目起止时间年月至年月所属技术领域（下拉框单选）□煤炭□煤化工□煤层气□冶金□电力□化工□新能源□新能源汽车□新材料□装备制造□电子信息□节能环保□生物技术□现代农业□食品加工□医药卫生□交通运输□现代服务业□公共安全□其他科技成果类型（下拉框单选）□获国家级奖励的科技成果

3、□获省部级奖励的科技成果□省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果□省外或国外引进先进、适用的科技成果□其他具备法定资质单位认定的科技成果□授权有效专利技术水平□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进技术来源□自有技术□引进国内技术□引进国外技术创新模式□原始创新□集成创新□引进消化吸收再创新学科分类名称1（按国家标准学科分类，细化到一级学科）（下拉框单选）代码2（按国家标准学科分类，细化到二级学科）（下拉框单选）代码3（按国家标准学科分类，细化到三级学科）（下拉框单选）代码所属国民经济行业1（按国家标准行业分类，细化到一级行业）（下拉框单选）2（按国家标准行业分类，细化

4、到二级行业）（下拉框单选）3（按国家标准行业分类，细化到三级行业）（下拉框单选）项目实施的必要性、重要性、国内外现状12实施项目的科技成果的先进性、成熟性、适用性及知识产权情况项目实施的基础条件和优势，转化推广示范基地已有基础及建设目标12项目实施的主要内容、目标，项目转化推广模式、措施、组织及合作方式项目分阶段具体实施目标时间区间（半年）承担单位实施内容和目标合作（协作）单位实施内容和目标12项目预期达到的目标项目转化推广规模实施前（单位：）实施后（单位：）项目实施后达到的技术、经济指标项目实施后实现的社会、生态效益经济效益（万元、万美元）实现销售收入其中：创汇收入实现利

5、润实现税金转化推广示范基地预期规模，带动相关产业及示范效应验收依据提交或展示下列项内容，共项1、工作总结报告2、转化推广技术报告或技术经济报告（包括转化推广示范基地建设情况）3、技术标准（规程、规范）4、样品、样机或新产品5、新工艺6、科技论文或著作7、法定资质单位出具的认定证书8、知识产权证明材料9、经济、社会及生态效益证明12三、项目主要研究和转化推广人员1．申报单位项目负责人姓名性别身份证号码工作单位技术职称职务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业E-mail通讯地址邮政编码联系电话手机传真主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况，企业管理经验及业绩，转化推

6、广工作能力，曾获专利、成果、奖励：2．合作单位项目负责人姓名性别身份证号码工作单位技术职称职务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业E-mail通讯地址邮政编码联系电话手机传真主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况，企业管理经验及业绩，转化推广工作能力，曾获专利、成果、奖励：备注：可加附页。123、项目主要研究和转化推广人员姓名性别出生年月学历学位职称专业承担任务工作单位联系电话/手机备注：可加附页12合作单位情况1、合作单位一：单位名称单位性质□高等院校□科研院所□企业□其他（请注明）职工总数中高级以上职称人员数参与项目人数通信地址邮政编码法人代表人电话行政区划

7、代码项目联系人电话E-mail单位和项目主要成员简况：合作协议名称2、合作单位二：单位名称单位性质□高等院校□科研院所□企业□其他（请注明）职工总数中高级以上职称人员数参与项目人数通信地址邮政编码法人代表人电话行政区划代码项目联系人电话E-mail单位和项目主要成员简况：合作协议名称备注：1、合作单位标明是成果来源合作单位或转化推广合作单位；2、可加附页。12四、经费预算经费来源预算经费支出预算项目金额（万元）项目金额（万元）其中：省科技厅专项经费支出项目投资合计项目经费支出合计一、省科技厅专项经费一、直接费用二、