病历书写基本规范和管理制度

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1、病历书写基本规范和管理制度(一)门诊病历书写及病案管理制度1.门诊病案书写耍求及检查(1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封而)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。(2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当毡拈患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。(3)门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色岡珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。(4)病历记录应当由接诊

2、医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写曰期、科别。(5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必耍的阴性体征和辅助检杳结采，诊断及治疗意见和医师签名等(6)门诊复诊病历记录应当包括就诊吋间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。(7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简耍病史、杳体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间再体到小时、分钟，并署名。(8)曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中冇反映。

3、(9)开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。(10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。2.门诊病案管理(1)在我院建冇病历档案的患者，.其病历由病案室保管，患者就诊吋由专人送达就诊科室；患者同吋在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者木人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明妞处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。(1)院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。(

4、一)急诊病历书写和病案管理制度1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时问、医师接诊时问、血压、脉搏、体温填写清晰。2.写清主诉、病史、杳体，辅助检杳、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历屮完成主诉、简要病史、查体、初步

5、诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。(二)住院病案书写要求及管理制度(应包括病历书写检查)1.住院病案书写要求(1)住院病历书写应按照卫生部2002年9月1H施行的《病历书写规范》。(2)病历记录应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色岡珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨，不得倒填、剪贴。应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确。(3)病W—律用屮文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术极

6、按照疾病和手术分类名称填写。每页均耍宥病人姓名和病历号。(4)病历书写吋限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小吋之内完成，首次病程记录应在入院后6小吋之内完成且必须有主治医师以上的上级医师签字，24小时内进行必要的化验、检查；急诊、危重病人应当入院时即刻完成首次病程记录，同时进行必耍的化验、检查。(5)病史或检査宥遗漏时，应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明，不得在原记录中涂改、删补。(6)患者入院24小吋内应当有屮级职称以上的医师的首次查房记录，每周至少有一次高级职称医师查房记录。(1)病情稳

7、定的患者，病程记录时间可以具体到小时，可以2-3天记录一次，病情稳定的慢性病患者可以3天记泶一次；病情危重的患者成当根裾病情变化随吋记录病情，记录吋间应具体到小吋、分钟；病程记录屮涉及到的医嘱的吋间应当与医嘱单上的时问和一致，每一条医嘱均应有管床医师、护士签字(管床医师为进修医师的，还应有带教医师签字认可)。(2)抢救记泶由参加抢救的经治医师在抢救结束盾6小时内据实补记。(3)交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师在接班24小吋内完成；转出记录在患者转出前完成(紧急情况吋可由转出科室的医师在转入科室完成)，转入记录应当在患者

8、转入后24小时内完成。(4)死亡记录应当在患者死亡后6小时内完成，死亡病例的讨论记录应当在患者死亡一周内完成，讨论由科主任或具宥高级职称的医师主持进行。(5)手术、改变手术方案、输血、特殊检查、特殊治疗前应